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Redazionale di: Da Arthur Hsieh

Le recenti evidenze sembrano sostenere la modifica dei protocolli di immobilizzazione pediatrici fin ora utilizzati.

Il caso

L'Unità 14 arriva sulla scena di un incidente automobilistico. Una piccola berlina è stata urtata sul lato del conducente da un'altra auto; l' urto ha provocato circa 10 cm di intrusione nello spazio del passeggero. Il conducente, una donna di 30 anni, sembra aver urtato con la testa contro il finestrino del suo sportello e accusa lateralmente un dolore al collo e alla testa a livello parietale. La sua bambina di 4 anni, assicurata su un seggiolino per auto sul sedile posteriore lato passeggero, sta piangendo e cercando di raggiungere la madre. Non esistono segni evidenti di lesione esterna al bambino.

In questo caso il bambino deve essere comunque immobilizzato?

Negli ultimi dieci anni, si è riscontrato un cambiamento nella pratica extra-ospedaliera di immobilizzazione del rachide cervicale per i pazienti che hanno subito un meccanismo di lesione, senza deficit neurologici. Gli studi hanno dimostrato che il tasso di lesioni del midollo spinale (SCI) è molto basso nel paziente traumatizzato e la maggioranza di pazienti con (SCI) non ha alcun tipo di dolore ma può presentare deficit neurologici. Inoltre, è emerso che l'uso tradizionale di collari cervicali rigidi e tavola spinale ha il potenziale di causare dolore, lesioni e la compromissione della pervietà delle vie aeree.

Di conseguenza diversi sistemi di Emergenza Sanitaria hanno attuato modifiche nei protocolli di immobilizzazione spinale, spostandosi nell'utilizzo di una gamma sempre più variegata di tecniche e attrezzature per proteggere la colonna vertebrale, a seconda della presentazione del paziente e della dinamica del trauma stesso.

Eppure molte di queste modifiche non possono essere tutt'ora attuate sui pazienti pediatrici. Date le differenze anatomiche, fisiologiche e psicologiche tra i bambini e gli adulti, molti degli studi originali mettono in guardia gli operatori nell'utilizzare quelle tecniche sui pazienti pediatrici. Tuttavia, la ricerca sta cominciando ad emergere e sostiene la necessità di estendere la stessa modifica dei criteri di immobilizzazione per i pazienti adulti ai bambini che presentano meccanismi di lesione simili.

Meccanismi di crescita

Il corpo di un bambino o neonato differisce da un adulto in molti modi. Nello specifico della colonna vertebrale, le ossa vertebrali del neonato sono molto morbide, più tessuto cartilagineo che tessuto osseo, e non ancora completamente formate in forma e durezza. Inoltre, i muscoli e legamenti che avvolgono le vertebre non sono ancora completamente sviluppati. Come risultato, la colonna vertebrale è più flessibile e più capace di rotazioni, e torsioni.

Mentre il bambino cresce, le vertebre continuano a crescere, e a indurirsi prendendo le loro forme finali. I legamenti e muscoli si rafforzano.

La colonna vertebrale si allunga, diventa meno flessibile e diventa abbastanza forte per sostenere il peso del busto e la testa e il bambino inizia a sedersi, stare in piedi e alla fine a camminare.

La familiare forma "doppia S" della colonna vertebrale si forma e il bambino diventa sempre più attivo. La formazione completa della colonna vertebrale si verifica di solito tra i 7 e 9 anni , anche se le modifiche incrementali continuano a verificarsi attraverso l'adolescenza fino ai vent'anni.

Tipi di lesione spinale

L'anatomia di sviluppo della colonna vertebrale pediatrica è direttamente correlata al modello di lesioni dei pazienti traumatizzati giovani. La testa di un bambino è sproporzionatamente più grande e pesante del resto del corpo rispetto ad un adulto; questo significa che neonati e bambini piccoli tendono a "cadere di testa" in caso di caduta in avanti.

Tutto questo con la formazione incompleta delle vertebre cervicali provoca una significativa incidenza di lesioni del tratto cervicale C1-C4 nei bambini sotto i 2 anni di età.

Come detto in precedenza con l'avanzare dell'età nei bambini le vertebre cominciano a somigliare a quelle di un adulto, le lesioni si spostano verso le vertebre cervicali inferiori, C5-C7.

Nei pazienti pediatrici si sperimentano anche maggiori incidenze di dislocazioni vertebrali e sublussazioni, rispetto agli adulti, così come lesioni dei tessuti molli, ai legamenti e ai muscoli. Inoltre, nei bambini si sperimenta anche una maggiore percentuale di lesioni del midollo spinale senza anomalia radiografica (SCIWORA), dove sembra che non vi sia alcun danno alla colonna vertebrale al momento della valutazione ai raggi X o alla tomografia computerizzata (TC), ma i bambini sono neurologicamente sintomatici con anomalie riscontrate durante la risonanza magnetica (MRI).

Presentazione

L'incidenza di lesioni del midollo spinale è molto basso nei bambini e si verifica dopo meccanismi di lesione come: un incidente stradale, una caduta, o un violento scuotimento.

Sembra che i bambini con lesioni del midollo spinale presentano segni e sintomi simili agli adulti. Risultati neurologici anomali, torcicollo (dove la testa è costantemente girata da un lato a causa di spasmi muscolari del collo, e forte dolore), dolore e evidenti. [3] In uno studio, la presenza di una lesione al midollo spinale, dopo un meccanismo di lesione da corpo contundente, è stata correlata alla diminuzione del punteggio della Glasgow Coma Scale (GCS), alla presenza di trauma cranico e alla presenza di trauma toracico. [4]

Sommario

Le preoccupazioni riguardo la diversa anatomia e struttura della colonna vertebrale di un bambino rispetto a quella di un adulto hanno mantenuto il trattamento stesso di immobilizzazione diverso nei due casi. Con le recenti indagini in questo settore potrebbe essere il momento, per i diversi sistemi di emergenza sanitaria, di riconsiderare la pratica di immobilizzazione spinale nei bambini e sviluppare linee guida clinicamente appropriate in questa particolare casistica di traumatizzati.

Riferimenti bibliografici

 Dietrich AM, Ginn-Pease ME, Bartkowski HM, King DR. Pediatric cervical spine fractures: predominantly subtle presentation. J Pediatr Surg. 1991;26(8):995.

Patel JC, Tepas JJ 3rd, Mollitt DL, Pieper P. Pediatric cervical spine injuries: defining the disease. J Pediatr Surg. 2001;36(2):373.

Hale DF, Fitzpatrick CM, Doski JJ, Stewart RM, Mueller DL. Absence of clinical findings reliably excludes unstable cervical spine injuries in children 5 years or younger. J Trauma Acute Care Surg. 2015 May;78(5):943-8.

Martin BW, Dykes E, Lecky FE. Patterns and risks in spinal trauma. Arch Dis Child 2004;89:860–865. http://adc.bmj.com/content/89/9/860.full.pdf Retrieved 23 July 2015.

Kleinerman, R. A. (2006). Cancer risks following diagnostic and therapeutic radiation exposure in children. Pediatric Radiology, 36(Suppl 2), 121–125. doi:10.1007/s00247-006-0191-5

American Cancer Society. Do x-rays and gamma rays cause cancer? Retrieved 25 July 2015.

Hoffman JR et al (NEXUS Study Group). Validity of a Set of Clinical Criteria to Rule Out Injury to the Cervical Spine in Patients with Blunt Trauma. N Engl J Med 2000; 343:94-99.

Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA 2001;286:1841–8.

Anderson RC et al.  . J Neurosurg Pediatr. 2010 Mar;5(3):292-6.

Rosati SF et al. Implementation of pediatric cervical spine clearance guidelines at a combined trauma center. J Trauma Acute Care Surg. 2015 Jun;78(6):1117-21.

Rescue Academy, grazie a i suoi professionisti, ha redatto questo documento dove mette in  evidenza alcuni metodi non invasivi per la mobilitazione del paziente pediatrico.

 

Fino ad oggi il trauma, come ormai noto, costituisce nell’età pediatrica la prima causa di morte. In particolare il trauma cranico risulta ancor oggi prevalente rispetto ai traumi addominali. Un bambino sottoposto a sollecitazioni provocate in ogni suo distretto corporeo da energie cinetiche uguali a quelle cui è sottoposto un adulto subirà lesioni quantitative e/o qualitative più importanti.

Peraltro l’apparato locomotore più elastico porta a minori fratture rispetto all’adulto; da questo ne consegue che in presenza di fratture di un bambino la quantità di energia in gioco è stata molto elevata e questo ci deve far porre ulteriore attenzione su probabili lesioni interne.

Questo testo non vuole enfatizzare le diversità anatomiche e fisiopatologiche adulto /bambino, ma porre l’attenzione sulle tecniche di mobilizzazione di questi pazienti fino al loro corretto posizionamento su presidi a loro dedicati, ancora oggi non del tutto codificate come avviene per esempio nel paziente adulto.

BAMBINO ALLOGGIATO NELL’APPOSITO DISPOSITIVO DI RITENUTA IN AUTO :

Con l’entrata in vigore dal 14 Aprile 2006 del Decreto Legislativo 13 marzo 2006 n° 150, modifica dell’articolo 172, del Codice della strada, si disciplina “l’uso della cintura di sicurezza e dei SISTEMI DI RITENUTA PER BAMBINI “.

Tale decreto recita inoltre che i dispositivi di ritenuta devono obbligatoriamente essere utilizzati dalla nascita fino ai 18 kg avvalendosi di appositi seggiolini (sistemi di ritenuta) e oltre questo peso fino ai 36 kg adoperando adattatori (da porre sotto la seduta del bambino).

Da questo si può facilmente dedurre che statisticamente un soccorritore può dover intervenire su un bambino e mettere in atto una serie di manovre per garantire la prevenzione di danni secondari (da trasporto o mobilizzazione) al paziente stesso.

L’approccio consigliato per il personale soccorritore  (una volta valutato l’ A-B-C-D-E del paziente, attenendosi scrupolosamente alle indicazioni poste in essere da protocolli emergenza/urgenza territoriali), non dimenticare sempre il fattore F.

L’approccio al paziente deve essere svolto avvalendosi delle nozioni dedicate e, come prima cosa, si deve provvedere alla gestione della testa del piccolo dato che come è ben noto è l’unico distretto corporeo che in caso di collisione è libero di muoversi e quindi viene classificato come compromesso. L’immobilizzazione verrà garantita “manualmente”, cercando cioè di colmare lo spazio fra tale distretto anatomico e il sedile con le proprie mani, in modo da ridurre ogni possibile movimento del capo durante le fasi di spostamento.

Nel caso in cui il paziente presenti una conformazione anatomica (patologica o fisiologica) idonea al suo posizionamento e sia in grado di sopportarlo, il collare cervicale va utilizzato (e consigliato nessun collare sotto l’anno di età ma attenetevi alle vostra formazione regionale).

In questa fase i soccorritori provvederanno con le dovute precauzioni a mantenere ben salde le cinture di sicurezza già indossate, per poi afferrare modo saldo e preciso il paziente, prima di toglierle, afferrandolo con due mani ciascuno per un lato.

Una volta usciti dal veicolo con il seggiolino fare attenzione a non modificare l’inclinazione del piccolo paziente fino a quando non sarà necessario per il posizionamento sul presidio per evitare di sollecitare il rachide cervicale e prevenire lo scivolamento delle faccette vertebrali (sarà impossibile, ma proviamoci!).

Il primo soccorritore, con le mani a “C” dovrà afferrare e stabilizzare da sopra la testa la parte superiore del torace e il capo, posizionando, senza premere eccessivamente, il pollice sulle clavicole e palmo e dita in modo da sostenere le scapole, la parte del dorso e la regione che va dalla radice del collo alla spalla, avendo cura di bloccare la testa del paziente con i polsi  per un corretto allineamento del rachide cervicale cercando di limitare il più possibile movimenti di torsione, inclinazioni antero-posteriori, e laterali; inutile dire che orologi e altre cose non ci devono essere.

Successivamente un soccorritore si occuperà di slacciare (tagliare) tutte le cinture, assicurandosi così di aver svincolato il paziente, e solo a questo punto potrà entrare, con una mano, nello spazio compreso fra la parte lombo-sacrale del bambino e il seggiolino, mentre l’altra mano dovrà porla sulla parte superiore del “bacino-anche-pelvi”, facendo attenzione a non comprimerlo (in questo momento sarà anche possibile eventualmente apprezzare movimenti o condizioni anomale di tale distretto).

Una volta che si è assicurato di aver posto le mani in posizione “a conchiglia” pinzando con il pollice, senza creare pressione eccessiva, la “cresta” del paziente, ci si coordina con l’altro soccorritore ed eventualmente una terza persona, non necessariamente un soccorritore, per la manovra di scivolamento del paziente sul presidio e la rimozione del seggiolino.

In questa fase come sempre si ribadisce l’importanza degli operatori di porsi l’uno di fronte all’altro per potersi capire e comprendere le operazioni che stanno svolgendo, oltre che a monitorare entrambi, visivamente, le condizioni del paziente, per poi posizionarlo in modo corretto sul presidio a vostra disposizione (con cinghie aperte) e di togliere il seggiolino, inclinandolo, permettendo con un movimento simultaneo lo “scivolamento” regolarizzato con la manovra di “Lift and Slide” controllando il piccolo paziente fino al posizionamento corretto.

Dal “ seggiolino “….al suo posizionamento sul presidio a vostra disposizione

PROCEDURA CONSIGLIATA :

  1. Valutare la sicurezza della scena ;
  2. Raggiungere il seggiolino del bambino ;
  3. Valutare A-B-C-D-E (seguendo protocolli emergenza/urgenza territoriali), se è possibile mettere il collare cervicale.
  4. Collocare “mani” o “riempitivi” intorno al capo del bambino da (spalla a spalla) mantenendoli ben saldi con le mani e assicurarsi che le cinture del seggiolino siano ben salde al bambino. Se necessario tenderle;
  5. Afferrare in due soccorritori entrambe i lati del seggiolino ed estrarlo dal veicolo. se disponibile un terzo, i due operatori mantengono il bambino;
  6. Collocare il seggiolino sulla parte inferiore (lato piedi) del presidio a vostra disposizione
  7. Inclinare il seggiolino fino a far poggiare lo schienale sulla presidi di immobilizzazione
  8. Il soccorritore che si trova alle spalle del bambino entra con una mano tra il sedile e la spalla/dorso afferrandolo con la mano a “C”
  9. Un soccorritore dovrà entrare con una mano nello spazio compreso fra il sedile e la parte lombo-sacrale del bambino , ponendo poi l’altra sulla parte superiore “ bacino-anche-pelvi “Attenzione all’inarco del paziente… !
  10. A questo punto un soccorritore si occuperà di slacciare /tagliare le cinture del seggiolino
  11. Adesso il soccorritore di fronte al bambino impartirà l’ordine per far togliere il seggiolino permettendo grazie alla manovra “Lift and Slide” di adagiarlo sul presidio a vostra disposizione

 

ATTENZIONE: QUESTI CONTENUTI, DEVONO ESSERE SVOLTI SOLO DOPO UNA FASE CONOSCITIVA SULLE ESIGENZE PEDIATRICHE E CON IL SUPPORTO DI SPECIALISTI.

La formazione dedicata a queste manovre la potete trovare all'interno del nostro corso:

2.1 GESTIONE DEL TRAUMA NEL PAZIENTE PEDIATRICO

Formatore Rescue Academy
Alexandro Stecchezzini
Telefono +39 389 23 48 119
Email: info@rescueacademy.it
Skype: rescueformazione (alexstecchezzini)