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pubblicato da Rescue Academy Formazione Tecnica il giorno Mercoledì 16 febbraio 2011 alle ore 11.43 ·

* Charlie Eisele, BS, NREMT-P

 * 1 settembre 2008

Non aveva visto arrivare il camion. La donna aveva appena abbandonato i bambini a scuola, sperando di riuscire a fare alcune commissioni prima di recarsi sul posto di lavoro. Ha l’auto fuori dalla scuola, in un parcheggio a quattro corsie, sulla sinistra dell’edificio. Cercando di vedere oltre il camion parcheggiato a nord della sua macchina, ha iniziato la manovra per uscire dal parcheggio. Non appena superato il veicolo con la portiera, nella frazione di un microsecondo, un camion che proveniva da sud è entrata in violenta collisione con la sua

Avviare l'orologio. '60 Minuti preziosi '

La "Golden Hour" è stata descritta per la prima volta da R. Adams Cowley, MD, presso l’University of Maryland Medical Center a Baltimora.

Dal suo vissuto personale e dalle esperienze acquisite nelle osservazioni effettuate nella fase di post-Seconda Guerra Mondiale in Europa, e poi a Baltimora nel 1960, il Dr Cowley ha riconosciuto che i pazienti gravemente traumatizzati avevano un numero di possibilità di sopravvivenza molto maggiore, se riuscivano ad ottenere il trattamento definitivo entro i 60 minuti dalla collisione.

Ospedali da campo, unità di MASH e MEDEVAC, elicotteri in Corea e Vietnam nelle numerose Guerre, hanno contribuito ad aumentare i tassi di sopravvivenza.

Miglioramenti nella farmaceutica, nelle tecniche e degli strumenti sono stati fondamentali per la sopravvivenza, ma nessuno di questi ha avuto un qualsiasi valore quando il paziente è rimasto separato dal chirurgo.

Nel corso degli anni, si è discusso se la "Golden Hour” è in realtà di 60 Minuti, ma il concetto  del dr Crowley rimane vero.

Trentotto anni dopo un elicottero della polizia di stato del Maryland,è intervenuto sul suo primo paziente a Falls Road,

nella contea di Baltimora, permettendo di portare il traumatizzato ed il medico in ospedale, nel più breve tempo possibile.

Questo sforzo, ci ha permesso di passare dal "caricare e andare" a "rimanere e trattare", ritornando poi al “carica e vai”.

L'ideale livello di medicina di strada contro il tempo, rimane quello speso sulla scena. Il tempo dedicato alla scena cambia ogni anno, con l’avvento di nuovi strumenti e con le tecniche, ma soprattutto in base a validi risultati di studio.

Il nostro lavoro in EMS è triplice:

1) raggiungere rapidamente il paziente,

2) gestire ciò che si è in grado di correggere,

3) trasportare rapidamente il paziente verso l’ospedale più idoneo.

Tutto ciò che possiamo fare, per cercare di comprimere ciascuno di questi periodi di tempo, è positivo per il paziente. Aver chiaro questo concetto, nel paziente traumatizzato, ci permetterà di offrirgli le migliori opportunità.

 

A 12 Minuti

 

La paziente è in stato di incoscienza e di non risponde quando il medico giunge sul luogo dell’evento.

La testa ciondolante da un lato, presenta la presenza di schiuma mista a sangue che fuoriesce dalla bocca, con un respiro superficiale.

Durante l’approccio alla signora, un soccorritore cerca di liberare le vie aeree, mentre il medico porta la sua testa in allineamento neutro. La paziente presenta chiusura serrata della bocca ed evidenti fratture facciali, Sia l’intubazione orofaringea (OPA) che quella a carico del cavo nasofaringeo (NPA) sono fuori discussione. Lavorando insieme, i membri dell’équipe adottano una ventilazione con maschera con pallone e valvola, aspirazione e pressione cricoidea per ottimizzare l’ossigenazione e la ventilazione.

Al LOC: incosciente; smorfia alla palpazione sternale con un gemito occasionale; GCS 6.

Vie Aeree: compromissione dalla mascella con trisma stretto, gag reflex poco presenti, sangue in bocca.

Respirazione: rapida e superficiale; presenza di liquido spumoso misto a sangue;  suoni respiratori presenti sulla destra e leggermente diminuiti a sinistra; crepitii sulla sinistra.

Circolazione: radiale impulso forte, regolare, rapido, senza gravi emorragie esterne evidenti. Segni vitali: FC 144, FR 42, PA 112/62, SaO2 85%.

 

Si tratta di un problema di perfusione tessutale

Ho usato il termine "gestione delle vie aeree", ma le parole sembrano implicare che il nostro lavoro è svolto con successo quando abbiamo ottenuto il passaggio di aria attraverso la glottide e verso i polmoni. In realtà si tratta di  "gestione della respirazione". Sì, questo è tutto; garantire un passaggio di aria, garantire l’ingresso e l’uscita dell’aria nei polmoni, oppure no, non lo si garantisce.

Per il momento, il medico ha risolto il problema della perfusione tessutale con l’unico metodo applicabile su quel tipo di trauma, su una strada.

Come si relazionano la “Golden Hour” e la necessità di “gestire la respirazione”?

Senza una prudente gestione di entrambi, non riusciremo a salvare il nostro paziente. Quasi ogni manovra salvavita, eseguita sulla scena, ha a che fare con il mantenimento o il ripristino della perfusione cellulare

L'AED consente al cuore di tornare a un ritmo di perfusione. Permettere al paziente di shock di respirare correttamente, tamponare le emorragie, comprimere il torace e bloccare un lembo costale, decomprimere un pnx iperteso, sono tutte manovre svolte affinché al nostro paziente venga garantita un’adeguata perfusione cellulare, fino all’arrivo in sala operatoria. Un miglioramento della saturimetria, ci porterà ad ottenere un miglioramento perfusivo.

Quindi, in questo campo, l'onere della responsabilità è su di noi soccorritori.

Con il soggetto critico, malato o ferito che sia, dobbiamo imparare a guardare la scena con occhio clinico, dobbiamo saper valutare:

  • Esiste, in questo caso, una procedura per migliorare la perfusione?
  • Deve essere messa in atto adesso?

L’intubazione preospedaliera è una buona cosa, ma tutti abbiamo letto e dibattuto sul fatto che non dovrebbe essere effettuata da personale non medico. Personale sempre più presente sui mezzi di soccorso.

L’intubazione assicura le vie aeree dei nostri pazienti, permettendoci di ossigenarli e ventilarli adeguatamente, di solito con una manovra rapida e sicura.

Eppure, sul campo può rivelarsi un’azione negativa: ogni qual volta essa si dimostra difficoltosa, o effettuata da personale non esperto, inevitabilmente porta il nostro paziente ad uno stato di ipossia maggiore di quello di partenza.

Talvolta non si è in grado di mantenere una corretta gestione post-intubazione, con dislocazione del tubo e/o cattiva gestione del’impianto di ventilazione, ancora una volta con il risultato di una scarsa ossigenazione e ventilazione con conseguente ipoperfusione cellulare.

I principali motivi che inducono all’intubazione preospedaliera sono 3:

1) stabilire e mantenere la pervietà delle vie aeree,

2) normalizzare l'ossigenazione,

3) stabilire un’opportuna ventilazione.

Sebbene così descritto, l’intubazione sul campo possa sembrare una cosa positiva per il paziente, non sempre è così!

Quindi, quando è necessario intubare il paziente?

Quando si è certi di ottenere un miglioramento del suo stato di perfusione o quando bisogna gioco-forza rallentarne il deterioramento.

Avete necessità di intubare sulla scena o durante il trasporto?

 

In entrambe i casi è necessario prendere in considerazione alcuni fattori:

Quanto e come è malato il vostro paziente?

Siete abilitati alla gestione avanzata delle vie aeree?

Qual è il livello di saturazione di ossigeno del paziente?

Riusciamo a gestirlo adeguatamente ventilandolo in maschera? Sopravvivrà al trasporto, se non intubato?

Quali sono i vostri tempi di trasporto?

Se il tempo necessario sulla scena è maggiore del tempo di trasporto, vale la pena di intubarlo?

Un buon BLS, con un trasporto rapido, può essere una soluzione accettabile?

Siete abilitati a intubare, qual è la vostra esperienza per questa tecnica?

Avete le risorse e le competenze necessarie?

Stai per prendere decisioni con la testa o il con il tuo ego?

Se il paziente giunge all'ospedale di riferimento, con una saturazione di 96%, senza insufflazione gastrica e un tubo endotracheale, sei un eroe della gestione perfusionale.

Diversamente, se hai speso più di 20 minuti sulla scena, scavando nella gola del paziente, ripetendo infruttuosi tentativi di intubazione e lasciando precipitare la saturazione all’85%, è necessario fermarsi un momento a discutere:

Bisogna fare sempre solo ciò che è meglio per il nostro paziente, spiega il direttore dell’aeronautica dello stato del Maryland,

Douglas Floccare, MD, e non gli si può andare storto!

Che cosa succede se si tratta di un’intubazione difficile?

Alcuni suoi colleghi direbbero che la difficoltà è tipica dell’intubazione, e che un’intubazione facile è un dono.

E’ d’accordo, siamo tutti convinti che il non veder passare il tubo attraverso le corde vocali non sempre è possibile, e che pertanto si è coniato il detto "intubazione difficile”, ma gli studi sull’intubazione difficile, sono stati tutti svolti nelle sale operatorie o nelle unità di terapia intensiva, e con essi anche la risoluzione delle varie difficoltà.

In un  buon numero di studi effettuati sull’intubazione territoriale, questa perde moltissimi punti nel confronto con quella ospedaliera: molti pazienti avevano subito un’intubazione esofagea con conseguente diminuzione della perfusione tessutale e distensione gastrica.

Fintanto che gli studi di applicabilità non si contreranno solo sull’intubazione extraospedaliera,bisogna affidarsi ai quei pochi confronti fin qui effettuati; che rivelano povertà di tecnica correlata a povertà di efficacia. A tutto ciò bisogna aggiungere anche una scarsità di strumenti, di esperienza da aprte degli esecutori e le condizioni, spesso avverse nelle quali ci si trova ad operare.

Quali e quanti di questi fattori incidono negativamente sulla stabilizzazione della perfusione del nostro paziente?

 

32 Minuti

La paziente è stata liberata dalle lamiere dell’auto e l’elicottero può decollare verso l’ospedale di riferimento.

Sono necessari 42 minuti di volo per raggiungere l’ospedale della contea e 18 minuti per il più vicino trauma center, la scelta appare facile, ma la signora si dimostrava estremamente combattiva, tanto che l’equipaggio ha avuto non poche difficoltà ad immobilizzarla sulla tavola spinale.

Infatti, come risulta dal verbale di soccorso, quella che doveva essere una scelta facile, non si è rivelata tale per l’equipaggio,la paziente ha lottato con l’equipaggio finché un paramedico non è stato in grado di incannularle una vema con un ago  18 G sulla mano e somministrandole lidocaina , stomidate e succinilcolina in piccoli boli.

A questo punto è stato possibile eseguire un’intubazione con GLIDE SCOPE, laringoscopio a fibre ottiche con schermo di scopia, con chiara visione delle corde vocali al primo tentativo. Ciò fatto, la saturazione è salita a 98% con una EtCO2 di 35.

A questo punto è stata fissata a bordo dell’aeromobile, e ventilata al fine di mantenere un’adeguata perfusione di ossigeno ed una corretta concentrazione di EtCO2.

Rispetto a tutto ciò, io mi sento un dinosauro, guardo a tutto ciò che sono le nuove tecnologie con un occhio sospettoso, non concepisco il motivo di cambiare, solo per il gusto del cambiamento.

Ad esempio solo recentemente ho comprato un telefono cellulare palmare, scoprendo tutto ciò che mi ero negato fino ad oggi, ed è stato sorprendente!

La prima volta che ho visto un video laringoscopio, mi sono sentito esattamente come quando per la prima volta ho preso in mano il mio palmare….

Perché spendere un sacco di soldi per un apparecchio telefonico che fa anche le fotografie, quando ho una bellissima macchina fotografica? Ho sempre intubato con il mio laringoscopio metallico, perché dovrei cambiarlo proprio ora?

Tuttavia, dopo aver utilizzato questo nuovo dispositivo ne ho capito la ragione: perché, come detto all’inizio, devo lavorare per il bene del mio paziente, perché è il modo migliore per fornirgli le cure di cui necessita, il metodo più veloce di visualizzazione della glottide, ed una maggior sicurezza nella verifica dell’esatta collocazione del tubo.

Rette o curve che siano, le lame del laringoscopio sono progettate per spostare le parti molli delle prime vie aeree permettendo così una corretta visualizzazione della glottide, spesso ottenuta anche con una manipolazione dell’asse testa/collo, inoltre, lo spostamento della lingua, il contatto diretto con i denti e le strutture laringee, spesso possono recare delle lesioni al nostro paziente.

> A differenza delle classiche lame laringoscopiche, quello del video laringoscopio hanno una forma corrispondente all’anatomia laringea, l’angolo acuto della punta della lama le permette di seguire l’anatomia del paziente per meglio visualizzare la glottide.

Molteplici studi hanno rilevato che per il sollevamento della glottide è necessaria una forza che va dalle 20 alle 40 libbre, e che per la frattura di un dente è sufficiente una forza pari a 45 libbre

La mia esperienza personale, mi ha insegnato che con la video laringoscopia la forza necessaria è di molto inferiore, per questo motivo ho iniziato ad effettuare una serie di studi in merito che confermassero questa mia teoria.

Se ti sei trovato a fallire un’intubazione perché per visualizzare le corde vocali del paziente ti sei dovuto mettere, almeno una volta, con il ventre a terra, sicuramente apprezzerai la video laringoscopia! La lama entra nella bocca del paziente e il video monitor è posizionato in modo da permetterti di vedere il percorso che sta facendo. Questo rende più facile la visualizzazione anche in movimento, sia che vi troviate in ambulanza, sia che vi troviate su un elicottero. Questo perciò vi permetterà di restringere i tempi sulla scena, e di effettuare le manovre per garantire una buona perfusione tessutale durante il trasporto. L'immagine sul monitor è più grande della vista offerta dalla visualizzazione diretta. Il dettaglio fornito è chiare sullo schermo e consente di identificare in maniera veloce e certa i punti di riferimento.

Quindi quale il ruolo della video laringoscopia nelle emergenze extra ospedaliere? Ci vorrà ancora del tempo, ma essa diventerà uno standard di cura, proprio come l’utilizzo degli AED o dei monitor a 12 derivazioni.

Quando dei nostri colleghi ci diranno ancora di aver perso del tempo prezioso, sdraiati a terra in casa di cura o mentre cercavano di sostituire una lampadina su una lama metallica acasa di qualche paziente?

A 65 minuti

L'aeromobile atterra su tetto dell’ospedale ed i suoi rotori rallentano fino a fermarsi. La paziente viene spostata su una barella quindi portata in ascensore e di lì in una stanza per la gestione del trauma.

Il trauma team è già con camice, guanti e mascherina, pronto ad accoglierla sul lettino operatorio.

In 65 minuti la nostra paziente incontra il suo chirurgo!

Conclusione

Perché i video laringoscopi entrino a far parte del mondo dell’emergenza extra ospedaliera ci vuole ancora del tempo, è necesaqrio un cambiamento pragmatico del modo di pensare.

Cliff Boehm, medico, ha frequentano un corso per perfusionista ed è assistente del professore di trauma-anestesiologia dello shock trauma center del Maryland, professor R Adams Cowley, egli descrive come nel suo reparto si siano sempre utilizzati laringoscopi con lame metalliche o maschere laringee, ma che solo ora si sono accorti di aver sempre lavorato praticamente senza avere un campo visivo.

Boehm aggiunge che quando la video laringoscopia apparve per la prima volta come uno strumento di anestesia, nel suo dipartimento, la tecnica “col monitor” veniva utilizzata solo dopo il fallimento di tutte le altre tecniche fino ad allora in uso.

Ora, lui e i suoi colleghi utilizzano di routine il GlideScope come unità di prima scelta e non più solo come strumento di ripiego.

Siccome la video laringoscopia continua ad evolversi, mi piacerebbe poter vedere la capacità di un video laringoscopio di registrare le immagini relative ad un’ostruzione, vorrei poter presto vedere le fotocamere di questi laringoscopi presenti ed utilizzati negli stand dimostrativi, vorrei poter vederne gli effetti riportati sui monitor multifunzione, per meglio poter controllare le funzioni vitali. Meglio ancora, forse, vorrei che questi dati potessero essere trasmessi ai nostri capi, a quelli che non sono sulla strada come noi, o ancora sui nostri occhiali protettivi, così che possiamo contemporaneamente visualizzare la glottide, vedere la saturazione e l’attività cardiaca del nostro paziente.

Viviamo in un tempo incredibilmente emozionante nella storia, specialmente in medicina: chirurgia robotica, interventi STEMI, chirurgia laparoscopica e una moltitudine di altri strumenti e le procedure si sviluppano e si modificano ogni settimana. La video laringoscopia è una di loro. E 'un grande strumento per noi in medicina, ed è uno strumento importante per i nostri pazienti. Anche se non sono pronti a mettere il mio Mac 4 O 3 Miller su eBay, non vedo l'ora di vedere cosa ci attende.

Charlie Eisele, BS, NREMT-P, è un supervisore delle operazioni di volo e di volo paramedico per la polizia di stato del Maryland, Comando Aviazione. Egli è stato un istruttore di sistemi di gestione ambientale e tecniche di salvataggio per più di 25 anni

E’ inoltre co-sviluppatore del programma Advanced Airway offerto ogni anno a SME Oggi.

Premessa

La letteratura è ricca di confronti tra questi presidi, fondamentali nella storia del soccorso preospedaliero. In questa relazione non si propone nessuna analisi finale ma si insiste su aspetti pratici e teorici che trascendono le sole indicazioni cliniche.

Gli strumenti considerati nella seguente analisi sono idealizzati nelle rispettive migliori caratteristiche disponibili sul mercato.

L’utilizzo di questi due dispositivi non dovrebbe essere soggetto a scelte filosofiche tradizioni sull’immobilizzazione ma da ben più argomentabili necessità cliniche e biomeccaniche.

I due presidi in oggetto nascono infatti con scopi diversi e quindi con caratteristiche meccaniche differenti:

La “Tavola spinale” (backboard), tipica della tradizione d’oltreoceano, enfatizzava la rigidità del presidio che consentiva di “costringere” le masse del paziente riducendo con l’efficacia massima possibile la mobilità relativa e la conseguente dissipazione di energia nelle articolazioni tra queste, siano esse in condizioni fisiologiche o patologiche.

Il “materasso a decompressione (Conforme)” (vacuum mattress), di natali europei, si propone come uno strumento “contenitivo”, che garantisce ottime prestazioni anche in assenza di strutture vincolabili (es.: fratture di bacino, gravi traumi toracici, patologie degenerative, ecc.).

“Non nuocere”, prima regola fondamentale del soccorso

Evitare l’insorgenza di ulteriori danni all’infortunato grazie all’intervento di personale qualificato e all’ausilio di tecnologie per una gestione sicura e adeguata del paziente in qualsiasi situazione di soccorso.

Nel caso di un trauma, eventuali sollecitazioni sul corpo umano provocate ad esempio dal sollevamento e dal trasporto, possono determinare l’insorgere di ulteriori danni e lesioni al paziente rispetto a quelle già determinate dal trauma stesso.

Tale situazione risulta più problematica nel caso di pazienti di età superiore ai 65 anni, che possono soffrire di altre patologie invalidanti, come l’osteoporosi e la coxartrosi, che indeboliscono la struttura ossea del paziente, oltre a esporlo maggiormente a fratture di femore/bacino (tali casi costituiscono il 38% degli interventi di emergenza medica). In ogni caso in cui, per patologie pre-esistenti o a causa del trauma, vi sia un sostanziale indebolimento della struttura ossea, è ancor più fondamentale garantire un corretto trasporto in posizione antalgica e contenitiva allo scopo di evitare il rischio di sollecitazioni che, non essendo dissipate uniformemente dal corpo traumatizzato durante la mobilitazione, vengono assorbite dal punto di lesione generando un “danno secondario da trasporto”.

L’intervento di immobilizzazione, sia totale che parziale tramite opportuni dispositivi, ha lo scopo di evitare l’insorgere di tali sollecitazioni dolorose, di limitare i movimenti durante le fasi di movimentazione del paziente e di garantire manovre di trasporto in assoluta sicurezza e comfort.

Il “materasso a decompressione (Conforme)” risulta, sempre in ambiente ospedaliero, molto più confortevole e riduce notevolmente le lesioni derivanti dal decubito, in quanto il paziente è solo contenuto in una sagoma rigida con ottime caratteristiche anatomiche relative.

Il principio di maggiore comfort è basato sulla minore pressione di decubito, risultante dalla maggiore superficie d’appoggio garantita al paziente dalla conformazione del materasso. Parlando di comfort, il beneficio della forma viene messo in secondo piano rispetto al discomfort causato dai materiali utilizzati per la costruzione dei materassi a decompressione per il soccorso pre-ospedaliero, in genere polivinilcloruro, che risulta poco compatibile con la cute del paziente. Ciò è facilmente risolvibile con l’isolamento “cute-presidio” con traversi di cotone o tessuto apposito.

Il materasso a decompressione è la scelta ideale per l’immobilizzazione in posizione di reperimento o antalgica e il contenimento “full body” (corpo intero) del paziente poli-traumatizzato o con esigenze particolari.

In commercio, si possono trovare molti materassi a decompressione, ma solo alcuni di questi hanno come queste caratteristiche:

• massimo restringimento sulla lunghezza: 1%;

• massimo restringimento sulla larghezza: 3%;

Queste due righe, abbinate ad altre caratteristiche tecnico scientifiche studiate su pazienti “veri”, come solo aziende importanti possono garantire grazie a dedicate comissioni tecnico-scentifiche, garantiscono una tutela in toto del paziente, anche di grandi dimensioni, in assoluto comfort, sicurezza e soprattutto in posizione antalgica.

La comodità di questa nuova tecnologia, permette di utilizzare il materasso a decompressione anche come telo “rigido” porta persone, facendo sì che il paziente, rimanga seduto e contenuto durante la discesa dalle scale.

Un materasso di nuova generazione, che contiene anche una superficie rigida per la tutela del rachide cervicale, posizionata al di sotto al paziente, abbinata ad una conformazione della zona testa studiata per garantire l’immobilizzazione del capo anche in caso di notevoli deformazioni della porzione superiore della colonna vertebrale.

Occorre precisare che la rigidità garantita da un supporto rigido per l’immobilizzazione non è eguagliabile in nessun modo al solo materasso a decompressione, che di conseguenza consente una mobilità relativa residua ancora elevata nella fase di spostamento.

Di contro alcuni materassi a decompressione garantisce una maggiore adattabilità alla postura ed alla conformazione anatomica, con notevoli benefici di comfort sui pazienti coscienti, da bilanciarsi però con le caratteristiche meccaniche più instabili.

Cinture permettono l’immobilizzazione totale, “full body”, per un trasporto corretto e sicuro del paziente traumatizzato. In particolare, il sistema di cinture in configurazione incrociata posizionate sui distretti corporei, maggiormente interessati in età geriatrica come il bacino e le spalle. Queste, permettono di ridurre e mantenere le possibili fratture fino all’arrivo in area calda, senza mai più muovere o sollecitare la zona dolorante e contenendo le possibili, perdite ematiche e riducendo in modo importante il dolore.

La totale radio compatibilità permette di diagnosticare il paziente i diagnostica come RX o MRI.

L’analisi delle performance di questi due presidi in ambiente ospedaliero è decisamente a “svantaggio della tavola spinale”, che in assenza di vincoli sufficientemente rigidi, risulta molto precaria anche come solo piano di lavoro e con cinture tirate risulta invece decisamente scomoda ed eccessivamente rigida per le strutture del paziente, causando nel breve/medio termine lesioni legate al decubito vincolato e risulta particolarmente scomoda per il paziente. Spesso viene tralasciato il riempitivo sotto alle ginocchia del paziente immobilizzato su presidio rigido, causando discomfort che può sfociare in dolore per lo stiramento eccessivo del quadricipite femorale e, soprattutto, questa posizione obbliga una rotazione in avanti delle anche, alterando l’allineamento fisiologico della porzione bacino/rachide lombare, creando una potenziale fonte di danni secondari.

L’ormai inadeguatezza della tavola spinale viene dimostrato in questo periodo con la messa “fuori servizio” d’oltre oceano di presidi di immobilizzazione ormai “obsoleti” come la “spinale” per tutti quei pazienti per i quali non sia assolutamente richiesta un’immobilizzazione full-body, preferendo comunque anche in questi casi presidi alternativi tra i quali la barella atraumatica "“Cucchiaio-Conforme"", studiata e certificata per la gestione del paziente poli-traumatizzato.

Nell’analisi dell’efficienza dei dispositivi in esame, nell’ambiente ospedaliero, spesso non vengono considerate le sollecitazioni, in quanto trascurabili in questa fase del soccorso: vengono così valutati maggiormente altri fattori quali atraumaticità di posizionamento, comfort del paziente, compatibilità radiologica, etc..

Altro fattore da considerare è la rapidità/semplicità di posizionamento del presidio in funzione della protezione che deve essere fornita al paziente in virtù del danno subito.

In ambiente pre-ospedaliero, incluso il soccorso in ambiente difficile o tramite eli ambulanza, durante il trasporto le sollecitazioni sono invece molto elevate ed è quindi improponibile analizzare la stabilità offerte dai presidi senza valutarli in virtù delle energie insite nelle varie fasi, dalla loro applicazione fino al trasbordo sul letto ospedaliero.

Volendo analizzare la sola energia cinetica applicata, la fase di trasporto ne contiene a sufficienza per creare importanti lesioni al paziente.

È quindi differente lo scopo con il quale si applicano i presidi d’immobilizzazione extra ospedaliera: questi infatti devono evitare che le sollecitazioni della mobilizzazione incrementino quella serie di effetti patologici che vengono solitamente identificati come “danni secondari da trasporto”.

Le tavole spinali conformi, sono moderne e costruite con criteri che consentono anche la diagnostica per immagini, ma la loro progettazione mira maggiormente a garantire le basi del soccorso primario. Sono costruite con materiali che consentono di abbinare la capacità di carico, masse ridotte e un ottimo isolamento dall’ambiente (environmental protection). Questo presidio è in effetti estremamente comodo e rapido per garantire le condizioni minime di protezione meccanica e clinica utile alla immobilizzazione cautelativa, ovvero quando non è congruo perdersi in diagnostica fine sul campo.

Una manualità minima è sufficiente a garantire una rapida applicazione del presidio e a rendere le successive operazioni (secundary survey) protette.

Nonostante il materasso a decompressione contenga e vincoli il paziente come mai una spinale sarà in grado di fare durante il trasporto, limitando estremamente le energie esterne, il suo impiego durante le prime fasi di un soccorso risulta decisamente più complesso vista l’impossibilità di garantire un suolo sgombro e piatto su cui posare il presidio. Il beneficio della possibilità di sagomare il materasso seguendo la forma di ciò che vi è posato sopra, infatti, mal si sposa con il problema della forma di ciò che ha sotto, che incide in pari misura sulla deformazione del presidio stesso. La soluzione più frequentemente utilizzata prevede l’applicazione del presidio posato sulla barella di trasporto, luogo protetto da insulti ed asperità compromettenti l’efficacia dell’applicazione.

Unitamente al materasso a decompressione viene spesso utilizzata la barella a “Cucchiaio-Conforme", che consente un rapido caricamento sul presidio di protezione ma che può comportare alcuni problemi relativi al controllo del paziente: raramente infatti (nella pratica) chi utilizza questo presidio di caricamento effettua una puntuale e precisa ispezione del dorso del paziente, con il rischio d’imbarcare nel materasso anche corpi estranei (vetri, ghiaia, arbusti, etc.) e di mantenerli a contatto con il paziente, ma soprattutto di compromettere la struttura del materasso.

Da ciò si conclude che, considerando la fase pre-ospedaliera per analizzare gli strumenti in oggetto, questi presentano una serie di fattori alterni che non fanno prevalere in assoluto nessuno dei due strumenti, ma li rendono necessari entrambi ed ottimizzabili in condizioni ambientali e cliniche differenti.

In funzione di quanto premesso potrebbe risultare scorretto paragonare l’impiego dei due presidi in esame nella medesima condizione operativa, ciò nonostante verranno paragonati nella loro efficienza i due presidi durante il trasporto in elicottero di un paziente genericamente “traumatizzato”, nel quale risulta prioritario il mantenimento della posizione allineata della colonna vertebrale, limitare la mobilità residua e proteggere il paziente dall’ambiente.

Il trasporto in elicottero

Considerando il trasporto come fase singola e disgiunta dall’evento traumatico nella sua complessità si corrono pesanti rischi di semplificazione teorica.

Considereremo quindi il trasporto del paziente traumatizzato in elicottero come parte di un intervento primario e/o secondario ed in funzione dell’interazione tra le varie fasi proporremo un algoritmo operativo, teso a facilitare la discussione sull’efficacia dei presidi analizzati.

Il trasporto in elicottero è un tipo di trasporto che contiene elevata energia potenziale e cinetica, viste le quote e le velocità raggiungibili.

L’analisi della eventuale dissipazione di queste energie non è parte di questa discussione, ma di una eventuale appendice riguardante i fissaggi di sicurezza previsti per questo tipo di trasporti.

Le applicazioni di energia analizzabili ed inerenti l’immobilizzazione, riguarderanno principalmente le vibrazioni indotte dalle parti in movimento del vettore durante il volo. Per ciò che riguarda le variazioni di direzione del moto e le conseguenti accelerazioni sul paziente, non vi sono particolari differenze rispetto al trasporto terrestre, anzi, sarà possibile una più attenta gestione di queste, in condizioni ottimali.

Le vibrazioni contenibili con i presidi d’immobilizzazione in oggetto sono quelle a bassa frequenza (3-12Hz prodotte dal rotore principale) che possono incidere sullo spostamento relativo delle masse e sulla conseguente dissipazione di energia sulle articolazioni, oltre a tutte le conseguenze di una prolungata esposizione sul fisico del paziente.

Effetto delle vibrazioni sul corpo

• Frequenze inferiori a 2 Hz

- Tra 0.1 to 0.7 Hz spesso generano cinetosi

- Tra 1 - 2 hertz sono associate generalmente con aumento della ventilazione polmonare, frequenza cardiaca e sudorazione

• Frequenze comprese tra 2 e 12 Hz

- Dolori substernali e subcostali, dispnea, accelerazioni repentine oltre i 0.5G possono causare in questo range di frequenze iperventilazione.

- Dolori addominali e testicolari, mal di testa

• Frequenze oltre i 12 Hz

- Problemi legati alla performance dell’equipaggio piuttosto che problemi per il paziente

La tavola spinale Immobilizzazione del paziente con sistema fermacapo e cinture su tavola spinale.

Agisce sulla limitazione della mobilità tramite il vincolo rigido delle strutture ossee principali (testa, torace, pelvi, femori e porzione distale degli arti inferiori) cercando di ricreare una sostanziale uniformità elastica che permette di limitare tutti i movimenti relativi con grande efficacia anche se ultimamente sono stati resi pubblici e messe in evidenza le problematiche che questo presidio crea al paziente.

Il limite maggiore è ovviamente offerto dalla eventuale indisponibilità di strutture resistenti di vincolo ed è per ciò evidente che questo tipo di immobilizzazione viene messa fuori discussione.

Fattori positivi della “Cucchiaio-Conforme" (un nuovo sistema “restrittivo per la gestione del paziente poli-traumatizzato):

Nel soccorso

  • Rapida da applicare
  • Leggera
  • Rigida (per due soli operatori)
  • Uniforme
  • Isolante
  • Capacità di carico
  • Concava e contenitiva
  • Dimensioni Variabili
  • Minori problemi di decubito <2h

In elicottero

  • Rigida (per due soli operatori)
  • Leggera
  • Isolante
  • Capacità di carico
  • Imbarco e sbarco su diversi presidi in caso di “rendez vous”.

In ospedale

  • Semplice da rimuovere (per due soli operatori)
  • Rigida (per due soli operatori)
  • Rx-compatibile (buona)
  • TAC-compatibile (buona)
  • Imbarco facilitato su superfici morbide, come materassi o letti
  • Abbinabile a sollevatori per pazienti di grandi dimensioni
  • Facile da pulire
  • Capacità di carico
  • Imbarco e sbarco su diversi presidi in caso di “randez vous”

Nella fase di soccorso, i presidio rigido assume diversi fattori positivi che la rendono uno strumento ideale per il primo approccio al paziente traumatizzato.

È necessaria una preparazione minima all’utilizzo, in funzione della possibilità di allineare i pazienti su di essa in modo quasi automatico (forzato), ma occorre tenere presente che ciò non è sempre indicato e che eventuali adattamenti alla postura patologica richiedono una manualità ed una esperienza relativamente superiori a quelle richieste nell’applicazione di un materasso a decompressione.

L’applicazione di tale presidio da parte dei soccorritori al suolo, nel soccorso primario, se corretto, suggerisce il mantenimento del medesimo sistema d’immobilizzazione anche durante le fasi di volo, con il controllo continuo dei parametri negativi (posizione del paziente stabile, costrizioni eccessive, comfort).

Attenzione

Il vincolo delle masse al supporto rigido sarà effettuato tramite sistemi di cinture separabili tra loro: esistono infatti alcuni sistemi di cinture con chiusura “Velcro” e ad “Aggancio Rapido” che consentono di svincolare le porzioni principali tra loro, ad esempio consentono di separare il fissaggio del torace e delle spalle dal resto del vincolo, permettendo la gestione di pazienti con distretti corporei danneggiati o compromessi, ma anche la gestione le paziente pediatrico in modo più semplice e veloce.

Questa caratteristica può risultare importantissima con quei pazienti che non hanno tutelate le vie aeree, in quanto la costrizione causata dalla cintura centrale nei sistemi a “Velcro”, questa cintura centrale, nella porzione ventrale deve essere mobile, se fissa potrebbe causare emesi da compressione gastrica in caso di decelerazione improvvisa, sotto il carico delle spalle in trazione in caso di trazione improvvisa dovuta a brusca riduzione di velocità.

Il materasso a decompressione

Questo dispositivo enfatizza il contenimento delle forme anatomiche del paziente in una sagoma irrigidita dalla pressione negativa presente nel materasso che stabilizza la posizione delle sfere di materiale plastico ad alta densità ma totalmente radio diagnosticabile, contenuto in modo stabile al suo interno.

La stabilità offerta dal materasso a decompressione si basa su una forte componente gravitazionale. Questa caratteristica ne limita l’efficacia a quelle situazioni in cui le forze risultanti dal moto non annullano questa componente (basse sollecitazioni).

Fattori positivi del materasso a decompressione:

Nel soccorso

  • Isolante
  • Adattabile all’anatomia
  • Contiene il paziente
  • Riduzione dell’ipotermia
  • Resistente a terreni sconnessi
  • Accessori esterni ridotti e più semplici da utilizzare
  • Capacita di carico 250Kg
  • L’ingombro è inferiore del 30% rispetto ai presidi precedenti
  • Apposite feritoie permettono il fissaggio con le cinture delle barelle di trasporto

In elicottero

  • Adattabile all’anatomia
  • Contiene il paziente
  • Maggior comfort
  • Riduzione delle Vibrazioni
  • Riduzione dell’ipotermia
  • La valvola sempre chiusa permette alla pompa di rimanere in sede e quindi si riescono a compensare gli sbalzi altimetrici
  • L’ingombro è inferiore del 30% rispetto ai presidi precedenti

In ospedale

  • Adattabile all’anatomia
  • Rx compatibile (Buona)
  • TAC compatibile (sufficiente)
  • Minori problemi di decubito <2h
  • Maggior comfort
  • Contiene il paziente

Si deduce che occorre sfruttare al meglio le caratteristiche di ogni presidio nelle fasi più opportune e che una buona dotazione parte dalla disponibilità di entrambi i presidi.

Attenzione

Stante la necessità di utilizzare il materasso a decompressione (conforme) nel trasporto in elicottero (non essendo pressurizzato) occorre prestare particolare attenzione alla variazione di consistenza ed alla deformazione (shrinkage) indotte dalla variazione di pressione atmosferica alla variazione di quota.

La deformazione massima del presidio viene infatti limitata dalle caratteristiche costruttive entro limiti conosciuti (1% in lunghezza e 3% in larghezza) alla pressione interna di -0.5 bar (-500 hPa = -375 mmHg) e l’efficienza del materasso a decompressione viene garantita entro un ristretto range di decompressioni relative.

È evidente che la variazione di quota e conseguentemente di pressione atmosferica ne compromette sensibilmente le performances.

L’operatore dovrà garantirne il controllo e mantenere all’interno del presidio una pressione costante compresa tra -0.3 bar e -0.5 bar (-225;-375 mmHg), sarà quindi necessario prevedere le variazioni di quota durante il volo e limitarne l’escursione al minimo possibile mantenendo la pompa inserita nella apposita valvola sempre chiusa, questo problema si può risolvere in modo semplice.

Per la decompressione del presidio è necessario utilizzare un sistema aspirazione che garantisca una variazione di pressione di -0.5bar/4min.(EN1865), si possono quindi utilizzare anche aspiratori elettrici per secreti con raccordi adattati alla valvola del presidio, correndo però il rischio di limitare la vita media, l’efficienza e comprometterne la disponibilità per la loro funzione principale.

È suggerito l’utilizzo di una pompa manuale di dimensioni adeguate al materasso e di costruzione affidabile e leggera.

Conclusioni

Viste le motivazioni sin qui esposte e le indicazioni cliniche presenti in letteratura, si ritiene opportuno proporre un algoritmo decisionale utile nell’applicazione dei presidi d’immobilizzazione assiale, che non prescinda dalle indicazioni situazionali.

Abbandonando il campo aereo e tornando sulle ambulanze comuni, è evidente come anche in quel caso una miglior protezione dai movimenti laterali sia necessaria nel trasporto su ruote. Un paziente caricato su spinale sarà sempre soggetto a scivolamenti sul piano laterale durante le curve, a qualsiasi velocità, con conseguente disallineamento del rachide. Disallineamento che può aumentare a dismisura in caso sia necessario ruotare sul fianco la spinale in caso di vomito. Questo rischio non si presenta ovviamente col materasso a decompressione, che avvolge e si irrigidisce intorno alla struttura del paziente, permettendoci di girarlo sul lato senza timore di creare danni secondari. Stringere ulteriormente le cinture, ragno o ad aggancio rapido sulla spinale, non è necessario e anzi, si rischia di creare ancor più danni al paziente.

La barella atraumatica, grazie alla sua forma concava, costituisce un’ottima scelta per limitare questi movimenti laterali durante il trasporto, in quanto il paziente risulta contenuto dai bordi rialzati del presidio.

Parlando di manovre in emergenza/urgenza ovviamente non si può tralasciare il fattore tempo: il presidio ideale, in caso di paziente traumatizzato, deve garantire protezione e linearità del rachide e non richiedere lunghi tempi per l’applicazione. Il materassino a decompressione richiede per forza l’utilizzo di un altro presidio per essere utilizzato; il paziente va infatti alloggiato al suo interno tramite barella “Cucchiaio-Conforme", per garantire l’assoluta atraumaticità ad un paziente con già un’importante lesione (sospetta o reale) al rachide, prima di iniziare la decompressione e altre manovre per l’adeguamento al trasporto.

Contrariamente a quanto potrebbe sembrare, la spinale non fa risparmiare molto tempo. L’unico sistema accettabile per caricarvi sopra un paziente rimane sicuramente lo scooping con barella “Cucchiaio-Conforme", in quanto il log roll risulta una manovra con enormi e non accettabili rischi di arrecare danno al paziente se svolta in ambiente extra ospedaliero. Quindi anche in questo caso è necessario utilizzare due presidi, per poi procedere alla sistemazione delle cinture tipo ragno o delle cinghie a moschettone. Sostituendo la tavola spinale con una barella“Cucchiaio-Conforme" le cose cambiano, eccome. Guardando le più accreditate procedure di applicazione dei presidi in esame sopra riportati si nota un elemento comune: la barella “Cucchiaio-Conforme". In caso si decidesse di non utilizzare il materassino a decompressione (per svariate motivazioni clinico/situazionali), il paziente è già su un presidio di immobilizzazione certificato per il trasporto, quindi si risparmia il tempo necessario per il suo trasferimento su una tavola spinale, abbattendo i tempi di intervento a tutto vantaggio del paziente. Senza in alcun modo ridurre il livello di immobilizzazione del rachide del paziente, anzi migliorandolo, rispetto ad una tavola spinale standard.

È evidente che nel considerare la dotazione dei presidi si debbano tenere in considerazione i criteri di massima efficienza dei rispettivi strumenti:

Supporto Spinale (“Cucchiaio-Conforme")

  • Leggera
  • Capacità di carico
  • Non richiede molte attenzioni
  • Possibilità di regolare i fissaggi
  • Radiocompatibile
  • Isolante

Materasso a decompressione (Conforme)

  • Leggero
  • Richiedo un po’ di attenzioni
  • Radiocompatibile
  • Isolante
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Alexandro Stecchezzini
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