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Immobilizzazine Full Body Materasso a decompressione Vs. Supporto Spinale nel trasporto di un paziente traumatizzato in elicottero

Premessa

La letteratura è ricca di confronti tra questi presidi, fondamentali nella storia del soccorso preospedaliero. In questa relazione non si propone nessuna analisi finale ma si insiste su aspetti pratici e teorici che trascendono le sole indicazioni cliniche.

Gli strumenti considerati nella seguente analisi sono idealizzati nelle rispettive migliori caratteristiche disponibili sul mercato.

L’utilizzo di questi due dispositivi non dovrebbe essere soggetto a scelte filosofiche tradizioni sull’immobilizzazione ma da ben più argomentabili necessità cliniche e biomeccaniche.

I due presidi in oggetto nascono infatti con scopi diversi e quindi con caratteristiche meccaniche differenti:

La “Tavola spinale” (backboard), tipica della tradizione d’oltreoceano, enfatizzava la rigidità del presidio che consentiva di “costringere” le masse del paziente riducendo con l’efficacia massima possibile la mobilità relativa e la conseguente dissipazione di energia nelle articolazioni tra queste, siano esse in condizioni fisiologiche o patologiche.

Il “materasso a decompressione (Conforme)” (vacuum mattress), di natali europei, si propone come uno strumento “contenitivo”, che garantisce ottime prestazioni anche in assenza di strutture vincolabili (es.: fratture di bacino, gravi traumi toracici, patologie degenerative, ecc.).

“Non nuocere”, prima regola fondamentale del soccorso

Evitare l’insorgenza di ulteriori danni all’infortunato grazie all’intervento di personale qualificato e all’ausilio di tecnologie per una gestione sicura e adeguata del paziente in qualsiasi situazione di soccorso.

Nel caso di un trauma, eventuali sollecitazioni sul corpo umano provocate ad esempio dal sollevamento e dal trasporto, possono determinare l’insorgere di ulteriori danni e lesioni al paziente rispetto a quelle già determinate dal trauma stesso.

Tale situazione risulta più problematica nel caso di pazienti di età superiore ai 65 anni, che possono soffrire di altre patologie invalidanti, come l’osteoporosi e la coxartrosi, che indeboliscono la struttura ossea del paziente, oltre a esporlo maggiormente a fratture di femore/bacino (tali casi costituiscono il 38% degli interventi di emergenza medica). In ogni caso in cui, per patologie pre-esistenti o a causa del trauma, vi sia un sostanziale indebolimento della struttura ossea, è ancor più fondamentale garantire un corretto trasporto in posizione antalgica e contenitiva allo scopo di evitare il rischio di sollecitazioni che, non essendo dissipate uniformemente dal corpo traumatizzato durante la mobilitazione, vengono assorbite dal punto di lesione generando un “danno secondario da trasporto”.

L’intervento di immobilizzazione, sia totale che parziale tramite opportuni dispositivi, ha lo scopo di evitare l’insorgere di tali sollecitazioni dolorose, di limitare i movimenti durante le fasi di movimentazione del paziente e di garantire manovre di trasporto in assoluta sicurezza e comfort.

Il “materasso a decompressione (Conforme)” risulta, sempre in ambiente ospedaliero, molto più confortevole e riduce notevolmente le lesioni derivanti dal decubito, in quanto il paziente è solo contenuto in una sagoma rigida con ottime caratteristiche anatomiche relative.

Il principio di maggiore comfort è basato sulla minore pressione di decubito, risultante dalla maggiore superficie d’appoggio garantita al paziente dalla conformazione del materasso. Parlando di comfort, il beneficio della forma viene messo in secondo piano rispetto al discomfort causato dai materiali utilizzati per la costruzione dei materassi a decompressione per il soccorso pre-ospedaliero, in genere polivinilcloruro, che risulta poco compatibile con la cute del paziente. Ciò è facilmente risolvibile con l’isolamento “cute-presidio” con traversi di cotone o tessuto apposito.

Il materasso a decompressione è la scelta ideale per l’immobilizzazione in posizione di reperimento o antalgica e il contenimento “full body” (corpo intero) del paziente poli-traumatizzato o con esigenze particolari.

In commercio, si possono trovare molti materassi a decompressione, ma solo alcuni di questi hanno come queste caratteristiche:

• massimo restringimento sulla lunghezza: 1%;

• massimo restringimento sulla larghezza: 3%;

Queste due righe, abbinate ad altre caratteristiche tecnico scientifiche studiate su pazienti “veri”, come solo aziende importanti possono garantire grazie a dedicate comissioni tecnico-scentifiche, garantiscono una tutela in toto del paziente, anche di grandi dimensioni, in assoluto comfort, sicurezza e soprattutto in posizione antalgica.

La comodità di questa nuova tecnologia, permette di utilizzare il materasso a decompressione anche come telo “rigido” porta persone, facendo sì che il paziente, rimanga seduto e contenuto durante la discesa dalle scale.

Un materasso di nuova generazione, che contiene anche una superficie rigida per la tutela del rachide cervicale, posizionata al di sotto al paziente, abbinata ad una conformazione della zona testa studiata per garantire l’immobilizzazione del capo anche in caso di notevoli deformazioni della porzione superiore della colonna vertebrale.

Occorre precisare che la rigidità garantita da un supporto rigido per l’immobilizzazione non è eguagliabile in nessun modo al solo materasso a decompressione, che di conseguenza consente una mobilità relativa residua ancora elevata nella fase di spostamento.

Di contro alcuni materassi a decompressione garantisce una maggiore adattabilità alla postura ed alla conformazione anatomica, con notevoli benefici di comfort sui pazienti coscienti, da bilanciarsi però con le caratteristiche meccaniche più instabili.

Cinture permettono l’immobilizzazione totale, “full body”, per un trasporto corretto e sicuro del paziente traumatizzato. In particolare, il sistema di cinture in configurazione incrociata posizionate sui distretti corporei, maggiormente interessati in età geriatrica come il bacino e le spalle. Queste, permettono di ridurre e mantenere le possibili fratture fino all’arrivo in area calda, senza mai più muovere o sollecitare la zona dolorante e contenendo le possibili, perdite ematiche e riducendo in modo importante il dolore.

La totale radio compatibilità permette di diagnosticare il paziente i diagnostica come RX o MRI.

L’analisi delle performance di questi due presidi in ambiente ospedaliero è decisamente a “svantaggio della tavola spinale”, che in assenza di vincoli sufficientemente rigidi, risulta molto precaria anche come solo piano di lavoro e con cinture tirate risulta invece decisamente scomoda ed eccessivamente rigida per le strutture del paziente, causando nel breve/medio termine lesioni legate al decubito vincolato e risulta particolarmente scomoda per il paziente. Spesso viene tralasciato il riempitivo sotto alle ginocchia del paziente immobilizzato su presidio rigido, causando discomfort che può sfociare in dolore per lo stiramento eccessivo del quadricipite femorale e, soprattutto, questa posizione obbliga una rotazione in avanti delle anche, alterando l’allineamento fisiologico della porzione bacino/rachide lombare, creando una potenziale fonte di danni secondari.

L’ormai inadeguatezza della tavola spinale viene dimostrato in questo periodo con la messa “fuori servizio” d’oltre oceano di presidi di immobilizzazione ormai “obsoleti” come la “spinale” per tutti quei pazienti per i quali non sia assolutamente richiesta un’immobilizzazione full-body, preferendo comunque anche in questi casi presidi alternativi tra i quali la barella atraumatica "“Cucchiaio-Conforme"", studiata e certificata per la gestione del paziente poli-traumatizzato.

Nell’analisi dell’efficienza dei dispositivi in esame, nell’ambiente ospedaliero, spesso non vengono considerate le sollecitazioni, in quanto trascurabili in questa fase del soccorso: vengono così valutati maggiormente altri fattori quali atraumaticità di posizionamento, comfort del paziente, compatibilità radiologica, etc..

Altro fattore da considerare è la rapidità/semplicità di posizionamento del presidio in funzione della protezione che deve essere fornita al paziente in virtù del danno subito.

In ambiente pre-ospedaliero, incluso il soccorso in ambiente difficile o tramite eli ambulanza, durante il trasporto le sollecitazioni sono invece molto elevate ed è quindi improponibile analizzare la stabilità offerte dai presidi senza valutarli in virtù delle energie insite nelle varie fasi, dalla loro applicazione fino al trasbordo sul letto ospedaliero.

Volendo analizzare la sola energia cinetica applicata, la fase di trasporto ne contiene a sufficienza per creare importanti lesioni al paziente.

È quindi differente lo scopo con il quale si applicano i presidi d’immobilizzazione extra ospedaliera: questi infatti devono evitare che le sollecitazioni della mobilizzazione incrementino quella serie di effetti patologici che vengono solitamente identificati come “danni secondari da trasporto”.

Le tavole spinali conformi, sono moderne e costruite con criteri che consentono anche la diagnostica per immagini, ma la loro progettazione mira maggiormente a garantire le basi del soccorso primario. Sono costruite con materiali che consentono di abbinare la capacità di carico, masse ridotte e un ottimo isolamento dall’ambiente (environmental protection). Questo presidio è in effetti estremamente comodo e rapido per garantire le condizioni minime di protezione meccanica e clinica utile alla immobilizzazione cautelativa, ovvero quando non è congruo perdersi in diagnostica fine sul campo.

Una manualità minima è sufficiente a garantire una rapida applicazione del presidio e a rendere le successive operazioni (secundary survey) protette.

Nonostante il materasso a decompressione contenga e vincoli il paziente come mai una spinale sarà in grado di fare durante il trasporto, limitando estremamente le energie esterne, il suo impiego durante le prime fasi di un soccorso risulta decisamente più complesso vista l’impossibilità di garantire un suolo sgombro e piatto su cui posare il presidio. Il beneficio della possibilità di sagomare il materasso seguendo la forma di ciò che vi è posato sopra, infatti, mal si sposa con il problema della forma di ciò che ha sotto, che incide in pari misura sulla deformazione del presidio stesso. La soluzione più frequentemente utilizzata prevede l’applicazione del presidio posato sulla barella di trasporto, luogo protetto da insulti ed asperità compromettenti l’efficacia dell’applicazione.

Unitamente al materasso a decompressione viene spesso utilizzata la barella a “Cucchiaio-Conforme", che consente un rapido caricamento sul presidio di protezione ma che può comportare alcuni problemi relativi al controllo del paziente: raramente infatti (nella pratica) chi utilizza questo presidio di caricamento effettua una puntuale e precisa ispezione del dorso del paziente, con il rischio d’imbarcare nel materasso anche corpi estranei (vetri, ghiaia, arbusti, etc.) e di mantenerli a contatto con il paziente, ma soprattutto di compromettere la struttura del materasso.

Da ciò si conclude che, considerando la fase pre-ospedaliera per analizzare gli strumenti in oggetto, questi presentano una serie di fattori alterni che non fanno prevalere in assoluto nessuno dei due strumenti, ma li rendono necessari entrambi ed ottimizzabili in condizioni ambientali e cliniche differenti.

In funzione di quanto premesso potrebbe risultare scorretto paragonare l’impiego dei due presidi in esame nella medesima condizione operativa, ciò nonostante verranno paragonati nella loro efficienza i due presidi durante il trasporto in elicottero di un paziente genericamente “traumatizzato”, nel quale risulta prioritario il mantenimento della posizione allineata della colonna vertebrale, limitare la mobilità residua e proteggere il paziente dall’ambiente.

Il trasporto in elicottero

Considerando il trasporto come fase singola e disgiunta dall’evento traumatico nella sua complessità si corrono pesanti rischi di semplificazione teorica.

Considereremo quindi il trasporto del paziente traumatizzato in elicottero come parte di un intervento primario e/o secondario ed in funzione dell’interazione tra le varie fasi proporremo un algoritmo operativo, teso a facilitare la discussione sull’efficacia dei presidi analizzati.

Il trasporto in elicottero è un tipo di trasporto che contiene elevata energia potenziale e cinetica, viste le quote e le velocità raggiungibili.

L’analisi della eventuale dissipazione di queste energie non è parte di questa discussione, ma di una eventuale appendice riguardante i fissaggi di sicurezza previsti per questo tipo di trasporti.

Le applicazioni di energia analizzabili ed inerenti l’immobilizzazione, riguarderanno principalmente le vibrazioni indotte dalle parti in movimento del vettore durante il volo. Per ciò che riguarda le variazioni di direzione del moto e le conseguenti accelerazioni sul paziente, non vi sono particolari differenze rispetto al trasporto terrestre, anzi, sarà possibile una più attenta gestione di queste, in condizioni ottimali.

Le vibrazioni contenibili con i presidi d’immobilizzazione in oggetto sono quelle a bassa frequenza (3-12Hz prodotte dal rotore principale) che possono incidere sullo spostamento relativo delle masse e sulla conseguente dissipazione di energia sulle articolazioni, oltre a tutte le conseguenze di una prolungata esposizione sul fisico del paziente.

Effetto delle vibrazioni sul corpo

• Frequenze inferiori a 2 Hz

- Tra 0.1 to 0.7 Hz spesso generano cinetosi

- Tra 1 - 2 hertz sono associate generalmente con aumento della ventilazione polmonare, frequenza cardiaca e sudorazione

• Frequenze comprese tra 2 e 12 Hz

- Dolori substernali e subcostali, dispnea, accelerazioni repentine oltre i 0.5G possono causare in questo range di frequenze iperventilazione.

- Dolori addominali e testicolari, mal di testa

• Frequenze oltre i 12 Hz

- Problemi legati alla performance dell’equipaggio piuttosto che problemi per il paziente

La tavola spinale Immobilizzazione del paziente con sistema fermacapo e cinture su tavola spinale.

Agisce sulla limitazione della mobilità tramite il vincolo rigido delle strutture ossee principali (testa, torace, pelvi, femori e porzione distale degli arti inferiori) cercando di ricreare una sostanziale uniformità elastica che permette di limitare tutti i movimenti relativi con grande efficacia anche se ultimamente sono stati resi pubblici e messe in evidenza le problematiche che questo presidio crea al paziente.

Il limite maggiore è ovviamente offerto dalla eventuale indisponibilità di strutture resistenti di vincolo ed è per ciò evidente che questo tipo di immobilizzazione viene messa fuori discussione.

Fattori positivi della “Cucchiaio-Conforme" (un nuovo sistema “restrittivo per la gestione del paziente poli-traumatizzato):

Nel soccorso

  • Rapida da applicare
  • Leggera
  • Rigida (per due soli operatori)
  • Uniforme
  • Isolante
  • Capacità di carico
  • Concava e contenitiva
  • Dimensioni Variabili
  • Minori problemi di decubito <2h

In elicottero

  • Rigida (per due soli operatori)
  • Leggera
  • Isolante
  • Capacità di carico
  • Imbarco e sbarco su diversi presidi in caso di “rendez vous”.

In ospedale

  • Semplice da rimuovere (per due soli operatori)
  • Rigida (per due soli operatori)
  • Rx-compatibile (buona)
  • TAC-compatibile (buona)
  • Imbarco facilitato su superfici morbide, come materassi o letti
  • Abbinabile a sollevatori per pazienti di grandi dimensioni
  • Facile da pulire
  • Capacità di carico
  • Imbarco e sbarco su diversi presidi in caso di “randez vous”

Nella fase di soccorso, i presidio rigido assume diversi fattori positivi che la rendono uno strumento ideale per il primo approccio al paziente traumatizzato.

È necessaria una preparazione minima all’utilizzo, in funzione della possibilità di allineare i pazienti su di essa in modo quasi automatico (forzato), ma occorre tenere presente che ciò non è sempre indicato e che eventuali adattamenti alla postura patologica richiedono una manualità ed una esperienza relativamente superiori a quelle richieste nell’applicazione di un materasso a decompressione.

L’applicazione di tale presidio da parte dei soccorritori al suolo, nel soccorso primario, se corretto, suggerisce il mantenimento del medesimo sistema d’immobilizzazione anche durante le fasi di volo, con il controllo continuo dei parametri negativi (posizione del paziente stabile, costrizioni eccessive, comfort).

Attenzione

Il vincolo delle masse al supporto rigido sarà effettuato tramite sistemi di cinture separabili tra loro: esistono infatti alcuni sistemi di cinture con chiusura “Velcro” e ad “Aggancio Rapido” che consentono di svincolare le porzioni principali tra loro, ad esempio consentono di separare il fissaggio del torace e delle spalle dal resto del vincolo, permettendo la gestione di pazienti con distretti corporei danneggiati o compromessi, ma anche la gestione le paziente pediatrico in modo più semplice e veloce.

Questa caratteristica può risultare importantissima con quei pazienti che non hanno tutelate le vie aeree, in quanto la costrizione causata dalla cintura centrale nei sistemi a “Velcro”, questa cintura centrale, nella porzione ventrale deve essere mobile, se fissa potrebbe causare emesi da compressione gastrica in caso di decelerazione improvvisa, sotto il carico delle spalle in trazione in caso di trazione improvvisa dovuta a brusca riduzione di velocità.

Il materasso a decompressione

Questo dispositivo enfatizza il contenimento delle forme anatomiche del paziente in una sagoma irrigidita dalla pressione negativa presente nel materasso che stabilizza la posizione delle sfere di materiale plastico ad alta densità ma totalmente radio diagnosticabile, contenuto in modo stabile al suo interno.

La stabilità offerta dal materasso a decompressione si basa su una forte componente gravitazionale. Questa caratteristica ne limita l’efficacia a quelle situazioni in cui le forze risultanti dal moto non annullano questa componente (basse sollecitazioni).

Fattori positivi del materasso a decompressione:

Nel soccorso

  • Isolante
  • Adattabile all’anatomia
  • Contiene il paziente
  • Riduzione dell’ipotermia
  • Resistente a terreni sconnessi
  • Accessori esterni ridotti e più semplici da utilizzare
  • Capacita di carico 250Kg
  • L’ingombro è inferiore del 30% rispetto ai presidi precedenti
  • Apposite feritoie permettono il fissaggio con le cinture delle barelle di trasporto

In elicottero

  • Adattabile all’anatomia
  • Contiene il paziente
  • Maggior comfort
  • Riduzione delle Vibrazioni
  • Riduzione dell’ipotermia
  • La valvola sempre chiusa permette alla pompa di rimanere in sede e quindi si riescono a compensare gli sbalzi altimetrici
  • L’ingombro è inferiore del 30% rispetto ai presidi precedenti

In ospedale

  • Adattabile all’anatomia
  • Rx compatibile (Buona)
  • TAC compatibile (sufficiente)
  • Minori problemi di decubito <2h
  • Maggior comfort
  • Contiene il paziente

Si deduce che occorre sfruttare al meglio le caratteristiche di ogni presidio nelle fasi più opportune e che una buona dotazione parte dalla disponibilità di entrambi i presidi.

Attenzione

Stante la necessità di utilizzare il materasso a decompressione (conforme) nel trasporto in elicottero (non essendo pressurizzato) occorre prestare particolare attenzione alla variazione di consistenza ed alla deformazione (shrinkage) indotte dalla variazione di pressione atmosferica alla variazione di quota.

La deformazione massima del presidio viene infatti limitata dalle caratteristiche costruttive entro limiti conosciuti (1% in lunghezza e 3% in larghezza) alla pressione interna di -0.5 bar (-500 hPa = -375 mmHg) e l’efficienza del materasso a decompressione viene garantita entro un ristretto range di decompressioni relative.

È evidente che la variazione di quota e conseguentemente di pressione atmosferica ne compromette sensibilmente le performances.

L’operatore dovrà garantirne il controllo e mantenere all’interno del presidio una pressione costante compresa tra -0.3 bar e -0.5 bar (-225;-375 mmHg), sarà quindi necessario prevedere le variazioni di quota durante il volo e limitarne l’escursione al minimo possibile mantenendo la pompa inserita nella apposita valvola sempre chiusa, questo problema si può risolvere in modo semplice.

Per la decompressione del presidio è necessario utilizzare un sistema aspirazione che garantisca una variazione di pressione di -0.5bar/4min.(EN1865), si possono quindi utilizzare anche aspiratori elettrici per secreti con raccordi adattati alla valvola del presidio, correndo però il rischio di limitare la vita media, l’efficienza e comprometterne la disponibilità per la loro funzione principale.

È suggerito l’utilizzo di una pompa manuale di dimensioni adeguate al materasso e di costruzione affidabile e leggera.

Conclusioni

Viste le motivazioni sin qui esposte e le indicazioni cliniche presenti in letteratura, si ritiene opportuno proporre un algoritmo decisionale utile nell’applicazione dei presidi d’immobilizzazione assiale, che non prescinda dalle indicazioni situazionali.

Abbandonando il campo aereo e tornando sulle ambulanze comuni, è evidente come anche in quel caso una miglior protezione dai movimenti laterali sia necessaria nel trasporto su ruote. Un paziente caricato su spinale sarà sempre soggetto a scivolamenti sul piano laterale durante le curve, a qualsiasi velocità, con conseguente disallineamento del rachide. Disallineamento che può aumentare a dismisura in caso sia necessario ruotare sul fianco la spinale in caso di vomito. Questo rischio non si presenta ovviamente col materasso a decompressione, che avvolge e si irrigidisce intorno alla struttura del paziente, permettendoci di girarlo sul lato senza timore di creare danni secondari. Stringere ulteriormente le cinture, ragno o ad aggancio rapido sulla spinale, non è necessario e anzi, si rischia di creare ancor più danni al paziente.

La barella atraumatica, grazie alla sua forma concava, costituisce un’ottima scelta per limitare questi movimenti laterali durante il trasporto, in quanto il paziente risulta contenuto dai bordi rialzati del presidio.

Parlando di manovre in emergenza/urgenza ovviamente non si può tralasciare il fattore tempo: il presidio ideale, in caso di paziente traumatizzato, deve garantire protezione e linearità del rachide e non richiedere lunghi tempi per l’applicazione. Il materassino a decompressione richiede per forza l’utilizzo di un altro presidio per essere utilizzato; il paziente va infatti alloggiato al suo interno tramite barella “Cucchiaio-Conforme", per garantire l’assoluta atraumaticità ad un paziente con già un’importante lesione (sospetta o reale) al rachide, prima di iniziare la decompressione e altre manovre per l’adeguamento al trasporto.

Contrariamente a quanto potrebbe sembrare, la spinale non fa risparmiare molto tempo. L’unico sistema accettabile per caricarvi sopra un paziente rimane sicuramente lo scooping con barella “Cucchiaio-Conforme", in quanto il log roll risulta una manovra con enormi e non accettabili rischi di arrecare danno al paziente se svolta in ambiente extra ospedaliero. Quindi anche in questo caso è necessario utilizzare due presidi, per poi procedere alla sistemazione delle cinture tipo ragno o delle cinghie a moschettone. Sostituendo la tavola spinale con una barella“Cucchiaio-Conforme" le cose cambiano, eccome. Guardando le più accreditate procedure di applicazione dei presidi in esame sopra riportati si nota un elemento comune: la barella “Cucchiaio-Conforme". In caso si decidesse di non utilizzare il materassino a decompressione (per svariate motivazioni clinico/situazionali), il paziente è già su un presidio di immobilizzazione certificato per il trasporto, quindi si risparmia il tempo necessario per il suo trasferimento su una tavola spinale, abbattendo i tempi di intervento a tutto vantaggio del paziente. Senza in alcun modo ridurre il livello di immobilizzazione del rachide del paziente, anzi migliorandolo, rispetto ad una tavola spinale standard.

È evidente che nel considerare la dotazione dei presidi si debbano tenere in considerazione i criteri di massima efficienza dei rispettivi strumenti:

Supporto Spinale (“Cucchiaio-Conforme")

  • Leggera
  • Capacità di carico
  • Non richiede molte attenzioni
  • Possibilità di regolare i fissaggi
  • Radiocompatibile
  • Isolante

Materasso a decompressione (Conforme)

  • Leggero
  • Richiedo un po’ di attenzioni
  • Radiocompatibile
  • Isolante
Formatore Rescue Academy
Alexandro Stecchezzini
Telefono +39 389 23 48 119
Email: info@rescueacademy.it
Skype: rescueformazione (alexstecchezzini)

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