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GESTIONE DEL PARTO, TRATTAMENTO E TRASPORTO NEONATALE SU BARELLA

INTRODUZIONE

Il parto è un evento speciale che fino ad un passato non lontano è stato sempre vissuto in ambiente familiare o quanto meno “intimo”. Fino agli anni sessanta del secolo scorso il parto avveniva tra le mura domestiche, oggi, invece  è l’ospedale il luogo dove prevalentemente si nasce a tutela della salute e della sicurezza della madre e del bambino. In alcune situazioni del tutto eccezionali, come il parto precipitoso può essere impossibile non solo predisporre l’occorrente per l’assistenza al parto ma anche assicurare la presenza di personale con competenze specifiche (ostetrica, ginecologo, pediatra e neonatologo) in quanto la gravida non riesce a raggiungere in tempo l’ospedale, pertanto il parto si svolge in circostanze e luoghi del tutto inconsueti come il treno, l’automobile, l’ascensore, in ambulanza ecc.

Il parto in situazioni impreviste è un evento piuttosto raro ma è sempre possibile caratterizzato da una rapidissima dilatazione del collo dell’utero (anche superiore a 5 cm/ora) e da una progressione proporzionalmente accelerata della parte presentata nel canale del parto. È circa tre volte più frequente nelle pluripare che nelle nullipare. In tali circostanze l’espulsione può avvenire come si è detto in assenza di assistenza specialistica con intuibili rischi sia per il feto sia per la madre.

Il parto è l’insieme dei fenomeni aventi il fine di espellere il feto e gli annessi dall’organismo materno. Fisiologicamente si verifica a termine dopo 37-42 settimane di gestazione. Il feto, che normalmente si trova nella cavità uterina in situazione longitudinale con la testa in basso (presentazione cefalica) deve percorrere spinto dalle contrazioni uterine il canale molle costituito da: segmento inferiore uterino, collo dell’utero, vagina, muscoli perineali, vulva. A sua volta il canale molle è contornato da una cintura ossea formata dalla pelvi; tale cintura costituisce il canale osseo. I fattori che entrano in gioco nel parto sono: il corpo mobile (feto) il canale (parti molli e pelvi) e la forza (contrazioni uterine); in pratica il corpo mobile attraversa il canale del parto sotto l’azione della forza delle contrazioni uterine e in fase espulsiva anche del torchio addominale.

La contrazione uterina è un’azione muscolare involontaria intermittente e dolorosa di durata variabile da venti fino ad un massimo di settanta secondi con pause che vanno da dieci a due minuti. La durata delle contrazioni e l’intervallo tra le stesse variano in proporzione inversa con l’avanzare del travaglio.

Per quanto riguarda il feto, l’occipito-anteriore sinistra è la posizione di presentazione più frequente: in tal caso il feto è a testa in giù con la nuca rivolta verso il lato sinistro dell’addome materno (Fig. 1).

Nelle posizioni occipito-posteriori il feto è sempre a testa in giù, ma con la nuca rivolta verso la colonna vertebrale della madre (Fig. 2).

Nel 3-5% dei parti il feto si presenta con il podice in basso (per podice si intendono le parti del corpo fetale che stanno al di sotto della linea passante a livello delle spine iliache antero-superiori del feto) (Fig. 3).

Infine in caso di presentazione di spalla (1 % dei casi) il feto è situato trasversalmente con la spalla all’ingresso della pelvi, la testa in una delle fosse iliache e il podice nell’altra.

Solo la presentazione cefalica rende possibile un parto spontaneo, mentre le altre (podalica, spalla) richiedono il taglio cesareo.

Evoluzione del parto:

Le fasi del travaglio di parto, in sintesi, sono le seguenti:

- Periodo prodromico: presenza di contrazioni dolorose ma irregolari, sensazione di fastidio al basso ventre, dolore in regione lombo-sacrale ed espulsione del tappo mucoso, con perdite muco-gelatinose, a volte striate di sangue. La durata di questo periodo è variabile prolungandosi a volte anche per un paio di giorni.

- Periodo dilatante: inizia con contrazioni regolari che gradualmente aumentano di durata e di frequenza. Durante tale periodo il collo dell’utero si appiana e la bocca uterina raggiunge gradualmente la dilatazione massima (circa 10 cm). Generalmente a dilatazione completa si ha la rottura del sacco amniotico con fuoriuscita del liquido, che di norma ha un colore limpido. La durata del periodo dilatante è in genere di 5-6 ore nelle pluripare e di circa 12 ore nelle nullipare.

- Periodo espulsivo: caratterizzato dal passaggio del feto attraverso il canale del parto sotto l’azione della forza. La donna sente il bisogno di spingere (premiti) per cui alla contrazione uterina si aggiunge l’azione del torchio addominale. La testa del feto discende progressivamente nello scavo pelvico raggiungendo il piano perineale. Con il succedersi delle contrazioni si ha l’espulsione della testa fetale, seguita dalla fuoriuscita del corpo. Tale periodo di norma dura da 30 a 60 minuti.

- Secondamento: consiste nell’espulsione degli annessi fetali cioè placenta, membrane, funicolo ombelicale dal corpo materno con una perdita ematica che di norma è fino a 500 ml. La durata di questo periodo è di circa 30 minuti.

I parametri temporali di cui sopra sono complessivamente modificati nel parto precipitoso e in tale circostanza l’intero travaglio può durare solo un’ora o poco più.

COMPORTAMENTI DA ADOTTARE IN CASO DI PARTO IMPREVISTO

Premessa: Il compito del soccorritore è quello di aiutare la madre durante il parto e assicurare le prime cure al neonato.

E sempre doveroso chiedere alla paziente la data presunta del parto se si tratta della prima gravidanza da quanto tempo sono presenti le contrazioni ed il loro intervallo se vi sono state perdite ematiche e/o di liquido amniotico. È essenziale in ogni caso tranquillizzare la donna e invitarla a collaborare, se la donna e alla sua prima gravidanza sarà molto preoccupata e spaventata e se il parto dovesse avvenire in ambulanza o in ambiente non ospedaliero e imperativo che il nostro atteggiamento trasmetta sicurezza e professionalità, assicurandole di avere una adeguata preparazione e che tutto sara’ gestito nei migliore dei modi. Dopo aver chiesto alla donna il relativo consenso deve essere effettuata un’ispezione dei genitali esterni allo scopo di controllare se sia già presente una evidente distensione del perineo o addirittura se la parte presentata cominci ad essere visibile (coronamento). Le contrazioni devono essere cronometrate  annotandone, durata e frequenza. Se le contrazioni si susseguono ogni 2 minuti e durante la contrazione la testa fetale inizia ad essere visibile la nascita è molto vicina e la madre è da considerarsi intrasportabile.

Di utilità e anche il MELINAS SCORE per la valutazione di parto imminente.

Se in fase di valutazione si sono rilevati la presenza di criticita’ importanti come:

- Emorragia vaginale imponente

• Presentazione non cefalica

• Prolasso del funicolo

• Ipertensione, convulsioni materne

In questo caso siamo in presenza di una emergenza “load e go”

Chiamare immediatamente la centrale operativa 118 di riferimento, qualificandosi specificando cosa sta succedendo e da dove si chiama. Se ci si trova in un ambiente chiuso, è meglio inviare qualcuno in strada ad attendere l’ALS.

GESTIONE TECNICO/OPERATIVA :

- indossiamo  i dispositivi di protezione individuale (guanti, occhiali di protezione, mascherina  e se disponibile camice TNT mono uso).

- Prepareremo il Kit parto (teli sterili, metallina, baby clamp, garze sterili, fisiologica).

- Nell’eventualità di una gestione più articolata prepareremo lenzuola pulite, aspiratore con sondino di piccole dimensioni e ambu con filtro e maschera adeguata.

- Se siamo in ambulanza facciamo fermare il mezzo che verra’ posizionato in sicurezza.

- Avvertiremo il collega di prepararsi con i DPI per aiutarci durante le manovre.

- Avvertiremo la co 118 del parto imminente.

Rassicurando la paziente la prepareremo per il parto.

- la faremo adagiare supina con gli arti inferiori flessi e il bacino lievemente sollevato tramite delle lenzuola

- incoraggiamola a posizionare le mani sotto le ginocchia per agevolare la posizione adeguata

- liberandola dalle cinture della barella per non creare costrizione

- abbasseremo le spondine per fare in modo che non crei impaccio o piccoli traumatismi alle gambe durante la fase espulsiva.

- Ci posizioneremo a fianco della barella in ginocchio di fronte all’ orefizio vaginale.

Procederemo lavando (se possibile disinfettano) i genitali esterni, la zona perianale, la radice delle cosce della donna e si disporremo i teli sterili coprendo le cosce e il piano barella per delimitare il campo dove avvera’ il parto.

Ad un certo punto il perineo comincia a distendersi e l’introito vaginale si trasforma in un orifizio ampio e circolare.

Quando l’estremo cefalico affiora alla vulva bisogna prestare una corretta assistenza volta alla protezione perineale (per impedire o limitare le lacerazioni) e facilitare la rotazione esterna della testa ed il corretto disimpegno delle spalle. La protezione perineale consiste nel favorire un lento disimpegno della parte presentata sostenendo il perineo della donna. Il soccorritore porrà la mano sinistra sulla parte superiore della vulva in modo da graduare il movimento espulsivo della testa, mentre il palmo della mano destra, coperto da una garza (per consentire una maggior presa sui tessuti), verrà posto contro il perineo posteriore. Sarà l’azione combinata delle due mani che controllerà la lenta fuoriuscita della testa.

Appena la testa sarà fuoriuscita si inviterà la donna a non spingere per alcuni secondi e si cercherà di pulire il cavo orale del neonato dalle mucosità presenti. In questi istanti avverrà anche il fenomeno della rotazione esterna (o restituzione), ovvero una rotazione spontanea della testa fetale che viene pertanto a guardare la coscia materna.

Si invita la donna a spingere in coincidenza della contrazione, prendendo molto delicatamente tra le mani a piatto i temporali fetali e abbassando con dolcezza la testa del bambino verso il perineo posteriore. La testa del feto NON va tirata ma solo sostenuta. Si impegna così la spalla anteriore sotto la sinfisi pubica. Successivamente si solleva, sempre con estrema delicatezza, la testa fetale verso la sinfisi, disimpegnando in tal modo la spalla posteriore.

Il resto del corpo fetale viene ora espulso rapidamente e senza difficoltà. Insieme al feto defluisce anche il residuo liquido amniotico.

Tutti questi atti devono essere eseguiti con calma, senza compressione alcuna sull’addome.

Si deve essere preparati ad ogni eventuale reazione della donna: silenzio, pianto, urla di dolore o di gioia.

La Fig. 4 nella pagina precedente,  illustra le fasi descritte.

Si deve essere preparati ad ogni eventuale reazione della donna: silenzio, pianto, urla di dolore o di gioia

Il neonato va posto in decubito laterale su di un telino asciutto allo stesso livello dei genitali materni anche leggermente inferiore, con la testa in posizione leggermente declive, per evitare che con l’instaurarsi dei primi atti respiratori materiale come (liquido amniotico, sangue, ecc) presente nel naso o nel faringe possa essere inalato. Se possibile, pulire delicatamente con una garza la cavità orale. Inoltre il neonato va immediatamente asciugato e coperto per evitare la termo-dispersione. Il cordone ombelicale (che in utero metteva in comunicazione la placenta con il feto) continuerà a pulsare per 3-4 minuti, nel frattempo il corpo del neonato inizierà ad adattarsi alla vita esterna e si avranno i primi atti respiratori.

Subito dopo la nascita, al compimento del primo atto respiratorio i polmoni si riempiono di aria e la circolazione sanguigna subisce profonde modifiche, in particolare il forame ovale (chemette in comunicazione i due ventricoli cardiaci) e il dotto arterioso di Botallo (che nel fetocollega l’arteria aorta all’arteria polmonare) si chiudono. Quando il funicolo avrà smesso di pulsare si effettueranno 2 clampaggi mediante pinze (o due nodi eseguiti con filo robusto) di cui uno a circa 10-15 cm dall’addome del neonato. Il funicolo andrà poi tagliato tra i due clampaggi all’ uscita completa della placenta o se i pazienti necessitino di rianimazione. NON si deve pinzare o legare il funicolo prima dell’inizio della respirazione.

A questo punto il neonato avrà emesso i primi vagiti e andrà posto sull’addome materno “pelle a pelle”coprendo entrambi con una coperta. Controllare che la respirazione del neonato sia regolare ed efficace. Durante le manovre il neonato NON deve essere tenuto per i piedi e NON devono essere date delle “pacche” sul sedere o sulla schiena ma si puo stimolare il piccolo picchiettando la pianta del piede. NON è opportuno lavare il neonato in quanto è preferibile che sia conservato lo strato protettivo di vernice caseosa fino al suo arrivo in ospedale.

Copriamo il piccolo con la metallina un telo o una coperta per tenerlo caldo

VALUTAZIONE DEL NEONATO

Per la determinazione dell’indice di Apgar si prendono in considerazione cinque parametri vitali, che sono indicativi della capacità che il neonato ha di sopravvivere in modo autonomo; a ciascuno di questi fattori è attribuito un punteggio da zero a due quindi il totale massimo è 10. L’indice è valutato immediatamente dopo la fuoriuscita del bambino dal corpo materno (entro 60 secondi) e dopo cinque minuti . Nell’indice di Apgar (Tab. 1) i parametri considerati sono:

• la frequenza cardiaca;

• l’attività respiratoria;

• il tono muscolare;

• l’eccitabilità riflessa (stimolando una narice o mediante colpetti sulla pianta dei piedi);

• il colorito della cute.

E’importante ricordare che il neonato normale ha una FC 120-160 battiti/minuto e una FR di 35-50 atti/minuto, inoltre è estremamente soggetto all’ipotermia.

ASSISTENZA ALLA MADRE DOPO IL PARTO

Nel periodo del secondamento aspettando l’espulsione della placenta e degli annessi è bene sostituire il lenzuolo posto sotto il bacino; la biancheria può essere sporca non solo di sangue muco e liquido amniotico ma anche di feci. Il moncone del cordone ombelicale collegato alla placenta NON va manipolato o tirato. Quando la placenta affiora dai genitali esterni afferrare il moncone e tirare delicatamente ruotare poi la placenta su se stessa man mano che fuoriesce per facilitare il recupero delle membrane che in tal modo si attorcigliano a guisa di cordone. La placenta non va gettata ma messa in un sacchetto o avvolta in un telo sterile e portata in ospedale dove sarà esaminata per accertarne l’integrità e controllare che non ne siano rimasti residui in utero (tale eventualità può essere causa di emorragia). Dopo il secondamento è presente anche una discreta perdita ematica (fino a 500 cc) che cessa in prima fase per l’effetto emostatico dovuto alla contrazione permanente del muscolo uterino. Se il sanguinamento dovesse sembrare eccessivo (è, ovviamente difficile calcolarlo) si deve eseguire un massaggio uterino. La manovra è relativamente semplice: si pone anzitutto una mano sul fondo dell’utero e si inizia a massaggiarlo con movimento circolare con decisione ma senza forzare; a questo punto l’utero in genere prontamente risponde, contraendosi. Il massaggio può essere interrotto quando l’utero assume una consistenza stabilmente dura (formazione del globo di sicurezza). La posizione di Trendelenburg (supina con i piedi sollevati rispetto al capo) deve essere presa in considerazione se si ravvisano i primi segni di shock ipovolemico.

Al termine del parto si lavano i genitali esterni della donna e si coprono con un assorbente o teli puliti. Dopo il parto la donna può avvertire brividi molto intensi che sono però assolutamente normali e generalmente si risolvono in pochi minuti mantenendo la donna ben coperta e al caldo.

TRASPORTO

Per garantire il trasporto in sicurezza della madre e del nascituro si posiziona quest’ultimo nel Kangoofix. Questo è il nuovo sistema di ritenuta per il trasporto in sicurezza del neonato in ambulanza, è il sistema di trasporto ottimale per pazienti neonati in condizioni stabili che quindi non necessitano di un trasporto in termoculla studiato e brevettato per migliorare sensibilmente la sicurezza e il comfort del bambino, del genitore e dell’operatore.

Kangoofix può essere utilizzato anche per quei piccoli pazienti a cui non è stato ancora reciso il cordone ombelicale.

Il sistema di ritenuta Kangoofix è comodo e veloce da applicare sul bambino in quanto la parte di ritenuta è molto morbida, la guaina interna è studiata per il contatto diretto con la pelle del neonato.

La copertura esterna, fornita anche di un berretto protettivo, serve per proteggere e mantenere stabile la temperatura del bambino durante la fase del trasporto in ambulanza evitando il rischio di ipotermia.

La mamma è fissata alla barella con la cintura a 4 punti, mentre il Kangoofix è fissato alle cinture della mamma così che in caso di arresto del veicolo le due masse si bloccano simultaneamente in modo più sicuro, il corpo della madre non rischia di schiacciare il neonato al contrario delle cinture “avio” ormai obsolete descritte in alcuni protocolli regionali ancora operativi sul territorio italiano.

In caso di necessità il sistema di ritenuta ha un bottone di sgancio rapido auto espellente in metallo per liberare il bambino in maniera veloce.

Totalmente decontaminabile, è leggero e in totale rispetto delle normative europee che prevedono che il presidio non superi più del 15%

del peso del paziente. Di facile stoccaggio in ogni veicolo di soccorso.

CONCLUSIONI

Giunti a questo punto non resta che ricordare uno specifico obbligo giuridico di chi assiste al parto: la denuncia di nascita. L’art. 30 del D.P.R. 396/2000, infatti, recita “La denuncia di nascita di un bambino è una dichiarazione obbligatoria che deve essere iscritta nei registri dello Stato civile presso i Comuni.

La dichiarazione (denuncia) di nascita del figlio può essere resa da uno dei due genitori, da un loro procuratore speciale, dal medico, dall’ostetrica o da persona che è stata presente al parto, rispettando l’eventuale volontà della madre di non essere nominata. La dichiarazione di nascita deve essere resa entro 10 giorni dalla nascita.....”.

 

Bibliografia

1) Di Giacomo P, Rigon L A. Assistenza Infermieristica e Ostetrica in Area Materno- Infantile. Roma: CEA; 2002.

2) Lemoine J P. Quaderni dell’infermiere - Ostetricia. Milano: Masson; 1988.

3) Nappi C (a cura di). Ostetricia e Ginecologia - Vol. 2°. Napoli: Idelson; 2004.

4) Pescetto G, De Cecco L, Pecorari D, Ragni N. Ginecologia e Ostetricia - Vol. 2°.

Roma: SEU; 2001.

5) Robertson A. L’ostetrica e l’arte di sostegno durante il parto. Milano: McGraw Hill; 1998.

6) Commissione Nazionale Permanente PBLS SIMEUP-IRC. Pediatric Advanced Life Support. Milano: Masson; 2004.

7) WWW.IPASVI.IT

8) WWW.FERNO.IT

9) WWW.AUSL.FE.IT

10) WWW.AILF.IT

Fonti:

ECx2 EMERGENCY CARE for TWO

PEPP

 

Formatore Rescue Academy
Alexandro Stecchezzini
Telefono +39 389 23 48 119
Email: info@rescueacademy.it
Skype: rescueformazione (alexstecchezzini)

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