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E’ ora di smettere di immobilizzare i bambini?

Redazionale di: Da Arthur Hsieh

Le recenti evidenze sembrano sostenere la modifica dei protocolli di immobilizzazione pediatrici fin ora utilizzati.

Il caso

L'Unità 14 arriva sulla scena di un incidente automobilistico. Una piccola berlina è stata urtata sul lato del conducente da un'altra auto; l' urto ha provocato circa 10 cm di intrusione nello spazio del passeggero. Il conducente, una donna di 30 anni, sembra aver urtato con la testa contro il finestrino del suo sportello e accusa lateralmente un dolore al collo e alla testa a livello parietale. La sua bambina di 4 anni, assicurata su un seggiolino per auto sul sedile posteriore lato passeggero, sta piangendo e cercando di raggiungere la madre. Non esistono segni evidenti di lesione esterna al bambino.

In questo caso il bambino deve essere comunque immobilizzato?

Negli ultimi dieci anni, si è riscontrato un cambiamento nella pratica extra-ospedaliera di immobilizzazione del rachide cervicale per i pazienti che hanno subito un meccanismo di lesione, senza deficit neurologici. Gli studi hanno dimostrato che il tasso di lesioni del midollo spinale (SCI) è molto basso nel paziente traumatizzato e la maggioranza di pazienti con (SCI) non ha alcun tipo di dolore ma può presentare deficit neurologici. Inoltre, è emerso che l'uso tradizionale di collari cervicali rigidi e tavola spinale ha il potenziale di causare dolore, lesioni e la compromissione della pervietà delle vie aeree.

Di conseguenza diversi sistemi di Emergenza Sanitaria hanno attuato modifiche nei protocolli di immobilizzazione spinale, spostandosi nell'utilizzo di una gamma sempre più variegata di tecniche e attrezzature per proteggere la colonna vertebrale, a seconda della presentazione del paziente e della dinamica del trauma stesso.

Eppure molte di queste modifiche non possono essere tutt'ora attuate sui pazienti pediatrici. Date le differenze anatomiche, fisiologiche e psicologiche tra i bambini e gli adulti, molti degli studi originali mettono in guardia gli operatori nell'utilizzare quelle tecniche sui pazienti pediatrici. Tuttavia, la ricerca sta cominciando ad emergere e sostiene la necessità di estendere la stessa modifica dei criteri di immobilizzazione per i pazienti adulti ai bambini che presentano meccanismi di lesione simili.

Meccanismi di crescita

Il corpo di un bambino o neonato differisce da un adulto in molti modi. Nello specifico della colonna vertebrale, le ossa vertebrali del neonato sono molto morbide, più tessuto cartilagineo che tessuto osseo, e non ancora completamente formate in forma e durezza. Inoltre, i muscoli e legamenti che avvolgono le vertebre non sono ancora completamente sviluppati. Come risultato, la colonna vertebrale è più flessibile e più capace di rotazioni, e torsioni.

Mentre il bambino cresce, le vertebre continuano a crescere, e a indurirsi prendendo le loro forme finali. I legamenti e muscoli si rafforzano.

La colonna vertebrale si allunga, diventa meno flessibile e diventa abbastanza forte per sostenere il peso del busto e la testa e il bambino inizia a sedersi, stare in piedi e alla fine a camminare.

La familiare forma "doppia S" della colonna vertebrale si forma e il bambino diventa sempre più attivo. La formazione completa della colonna vertebrale si verifica di solito tra i 7 e 9 anni , anche se le modifiche incrementali continuano a verificarsi attraverso l'adolescenza fino ai vent'anni.

Tipi di lesione spinale

L'anatomia di sviluppo della colonna vertebrale pediatrica è direttamente correlata al modello di lesioni dei pazienti traumatizzati giovani. La testa di un bambino è sproporzionatamente più grande e pesante del resto del corpo rispetto ad un adulto; questo significa che neonati e bambini piccoli tendono a "cadere di testa" in caso di caduta in avanti.

Tutto questo con la formazione incompleta delle vertebre cervicali provoca una significativa incidenza di lesioni del tratto cervicale C1-C4 nei bambini sotto i 2 anni di età.

Come detto in precedenza con l'avanzare dell'età nei bambini le vertebre cominciano a somigliare a quelle di un adulto, le lesioni si spostano verso le vertebre cervicali inferiori, C5-C7.

Nei pazienti pediatrici si sperimentano anche maggiori incidenze di dislocazioni vertebrali e sublussazioni, rispetto agli adulti, così come lesioni dei tessuti molli, ai legamenti e ai muscoli. Inoltre, nei bambini si sperimenta anche una maggiore percentuale di lesioni del midollo spinale senza anomalia radiografica (SCIWORA), dove sembra che non vi sia alcun danno alla colonna vertebrale al momento della valutazione ai raggi X o alla tomografia computerizzata (TC), ma i bambini sono neurologicamente sintomatici con anomalie riscontrate durante la risonanza magnetica (MRI).

Presentazione

L'incidenza di lesioni del midollo spinale è molto basso nei bambini e si verifica dopo meccanismi di lesione come: un incidente stradale, una caduta, o un violento scuotimento.

Sembra che i bambini con lesioni del midollo spinale presentano segni e sintomi simili agli adulti. Risultati neurologici anomali, torcicollo (dove la testa è costantemente girata da un lato a causa di spasmi muscolari del collo, e forte dolore), dolore e evidenti. [3] In uno studio, la presenza di una lesione al midollo spinale, dopo un meccanismo di lesione da corpo contundente, è stata correlata alla diminuzione del punteggio della Glasgow Coma Scale (GCS), alla presenza di trauma cranico e alla presenza di trauma toracico. [4]

Sommario

Le preoccupazioni riguardo la diversa anatomia e struttura della colonna vertebrale di un bambino rispetto a quella di un adulto hanno mantenuto il trattamento stesso di immobilizzazione diverso nei due casi. Con le recenti indagini in questo settore potrebbe essere il momento, per i diversi sistemi di emergenza sanitaria, di riconsiderare la pratica di immobilizzazione spinale nei bambini e sviluppare linee guida clinicamente appropriate in questa particolare casistica di traumatizzati.

Riferimenti bibliografici

 Dietrich AM, Ginn-Pease ME, Bartkowski HM, King DR. Pediatric cervical spine fractures: predominantly subtle presentation. J Pediatr Surg. 1991;26(8):995.

Patel JC, Tepas JJ 3rd, Mollitt DL, Pieper P. Pediatric cervical spine injuries: defining the disease. J Pediatr Surg. 2001;36(2):373.

Hale DF, Fitzpatrick CM, Doski JJ, Stewart RM, Mueller DL. Absence of clinical findings reliably excludes unstable cervical spine injuries in children 5 years or younger. J Trauma Acute Care Surg. 2015 May;78(5):943-8.

Martin BW, Dykes E, Lecky FE. Patterns and risks in spinal trauma. Arch Dis Child 2004;89:860–865. http://adc.bmj.com/content/89/9/860.full.pdf Retrieved 23 July 2015.

Kleinerman, R. A. (2006). Cancer risks following diagnostic and therapeutic radiation exposure in children. Pediatric Radiology, 36(Suppl 2), 121–125. doi:10.1007/s00247-006-0191-5

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Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA 2001;286:1841–8.

Anderson RC et al.  . J Neurosurg Pediatr. 2010 Mar;5(3):292-6.

Rosati SF et al. Implementation of pediatric cervical spine clearance guidelines at a combined trauma center. J Trauma Acute Care Surg. 2015 Jun;78(6):1117-21.

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