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INTRODUZIONE

Il parto è un evento speciale che fino ad un passato non lontano è stato sempre vissuto in ambiente familiare o quanto meno “intimo”. Fino agli anni sessanta del secolo scorso il parto avveniva tra le mura domestiche, oggi, invece  è l’ospedale il luogo dove prevalentemente si nasce a tutela della salute e della sicurezza della madre e del bambino. In alcune situazioni del tutto eccezionali, come il parto precipitoso può essere impossibile non solo predisporre l’occorrente per l’assistenza al parto ma anche assicurare la presenza di personale con competenze specifiche (ostetrica, ginecologo, pediatra e neonatologo) in quanto la gravida non riesce a raggiungere in tempo l’ospedale, pertanto il parto si svolge in circostanze e luoghi del tutto inconsueti come il treno, l’automobile, l’ascensore, in ambulanza ecc.

Il parto in situazioni impreviste è un evento piuttosto raro ma è sempre possibile caratterizzato da una rapidissima dilatazione del collo dell’utero (anche superiore a 5 cm/ora) e da una progressione proporzionalmente accelerata della parte presentata nel canale del parto. È circa tre volte più frequente nelle pluripare che nelle nullipare. In tali circostanze l’espulsione può avvenire come si è detto in assenza di assistenza specialistica con intuibili rischi sia per il feto sia per la madre.

Il parto è l’insieme dei fenomeni aventi il fine di espellere il feto e gli annessi dall’organismo materno. Fisiologicamente si verifica a termine dopo 37-42 settimane di gestazione. Il feto, che normalmente si trova nella cavità uterina in situazione longitudinale con la testa in basso (presentazione cefalica) deve percorrere spinto dalle contrazioni uterine il canale molle costituito da: segmento inferiore uterino, collo dell’utero, vagina, muscoli perineali, vulva. A sua volta il canale molle è contornato da una cintura ossea formata dalla pelvi; tale cintura costituisce il canale osseo. I fattori che entrano in gioco nel parto sono: il corpo mobile (feto) il canale (parti molli e pelvi) e la forza (contrazioni uterine); in pratica il corpo mobile attraversa il canale del parto sotto l’azione della forza delle contrazioni uterine e in fase espulsiva anche del torchio addominale.

La contrazione uterina è un’azione muscolare involontaria intermittente e dolorosa di durata variabile da venti fino ad un massimo di settanta secondi con pause che vanno da dieci a due minuti. La durata delle contrazioni e l’intervallo tra le stesse variano in proporzione inversa con l’avanzare del travaglio.

Per quanto riguarda il feto, l’occipito-anteriore sinistra è la posizione di presentazione più frequente: in tal caso il feto è a testa in giù con la nuca rivolta verso il lato sinistro dell’addome materno (Fig. 1).

Nelle posizioni occipito-posteriori il feto è sempre a testa in giù, ma con la nuca rivolta verso la colonna vertebrale della madre (Fig. 2).

Nel 3-5% dei parti il feto si presenta con il podice in basso (per podice si intendono le parti del corpo fetale che stanno al di sotto della linea passante a livello delle spine iliache antero-superiori del feto) (Fig. 3).

Infine in caso di presentazione di spalla (1 % dei casi) il feto è situato trasversalmente con la spalla all’ingresso della pelvi, la testa in una delle fosse iliache e il podice nell’altra.

Solo la presentazione cefalica rende possibile un parto spontaneo, mentre le altre (podalica, spalla) richiedono il taglio cesareo.

Evoluzione del parto:

Le fasi del travaglio di parto, in sintesi, sono le seguenti:

- Periodo prodromico: presenza di contrazioni dolorose ma irregolari, sensazione di fastidio al basso ventre, dolore in regione lombo-sacrale ed espulsione del tappo mucoso, con perdite muco-gelatinose, a volte striate di sangue. La durata di questo periodo è variabile prolungandosi a volte anche per un paio di giorni.

- Periodo dilatante: inizia con contrazioni regolari che gradualmente aumentano di durata e di frequenza. Durante tale periodo il collo dell’utero si appiana e la bocca uterina raggiunge gradualmente la dilatazione massima (circa 10 cm). Generalmente a dilatazione completa si ha la rottura del sacco amniotico con fuoriuscita del liquido, che di norma ha un colore limpido. La durata del periodo dilatante è in genere di 5-6 ore nelle pluripare e di circa 12 ore nelle nullipare.

- Periodo espulsivo: caratterizzato dal passaggio del feto attraverso il canale del parto sotto l’azione della forza. La donna sente il bisogno di spingere (premiti) per cui alla contrazione uterina si aggiunge l’azione del torchio addominale. La testa del feto discende progressivamente nello scavo pelvico raggiungendo il piano perineale. Con il succedersi delle contrazioni si ha l’espulsione della testa fetale, seguita dalla fuoriuscita del corpo. Tale periodo di norma dura da 30 a 60 minuti.

- Secondamento: consiste nell’espulsione degli annessi fetali cioè placenta, membrane, funicolo ombelicale dal corpo materno con una perdita ematica che di norma è fino a 500 ml. La durata di questo periodo è di circa 30 minuti.

I parametri temporali di cui sopra sono complessivamente modificati nel parto precipitoso e in tale circostanza l’intero travaglio può durare solo un’ora o poco più.

COMPORTAMENTI DA ADOTTARE IN CASO DI PARTO IMPREVISTO

Premessa: Il compito del soccorritore è quello di aiutare la madre durante il parto e assicurare le prime cure al neonato.

E sempre doveroso chiedere alla paziente la data presunta del parto se si tratta della prima gravidanza da quanto tempo sono presenti le contrazioni ed il loro intervallo se vi sono state perdite ematiche e/o di liquido amniotico. È essenziale in ogni caso tranquillizzare la donna e invitarla a collaborare, se la donna e alla sua prima gravidanza sarà molto preoccupata e spaventata e se il parto dovesse avvenire in ambulanza o in ambiente non ospedaliero e imperativo che il nostro atteggiamento trasmetta sicurezza e professionalità, assicurandole di avere una adeguata preparazione e che tutto sara’ gestito nei migliore dei modi. Dopo aver chiesto alla donna il relativo consenso deve essere effettuata un’ispezione dei genitali esterni allo scopo di controllare se sia già presente una evidente distensione del perineo o addirittura se la parte presentata cominci ad essere visibile (coronamento). Le contrazioni devono essere cronometrate  annotandone, durata e frequenza. Se le contrazioni si susseguono ogni 2 minuti e durante la contrazione la testa fetale inizia ad essere visibile la nascita è molto vicina e la madre è da considerarsi intrasportabile.

Di utilità e anche il MELINAS SCORE per la valutazione di parto imminente.

Se in fase di valutazione si sono rilevati la presenza di criticita’ importanti come:

- Emorragia vaginale imponente

• Presentazione non cefalica

• Prolasso del funicolo

• Ipertensione, convulsioni materne

In questo caso siamo in presenza di una emergenza “load e go”

Chiamare immediatamente la centrale operativa 118 di riferimento, qualificandosi specificando cosa sta succedendo e da dove si chiama. Se ci si trova in un ambiente chiuso, è meglio inviare qualcuno in strada ad attendere l’ALS.

GESTIONE TECNICO/OPERATIVA :

- indossiamo  i dispositivi di protezione individuale (guanti, occhiali di protezione, mascherina  e se disponibile camice TNT mono uso).

- Prepareremo il Kit parto (teli sterili, metallina, baby clamp, garze sterili, fisiologica).

- Nell’eventualità di una gestione più articolata prepareremo lenzuola pulite, aspiratore con sondino di piccole dimensioni e ambu con filtro e maschera adeguata.

- Se siamo in ambulanza facciamo fermare il mezzo che verra’ posizionato in sicurezza.

- Avvertiremo il collega di prepararsi con i DPI per aiutarci durante le manovre.

- Avvertiremo la co 118 del parto imminente.

Rassicurando la paziente la prepareremo per il parto.

- la faremo adagiare supina con gli arti inferiori flessi e il bacino lievemente sollevato tramite delle lenzuola

- incoraggiamola a posizionare le mani sotto le ginocchia per agevolare la posizione adeguata

- liberandola dalle cinture della barella per non creare costrizione

- abbasseremo le spondine per fare in modo che non crei impaccio o piccoli traumatismi alle gambe durante la fase espulsiva.

- Ci posizioneremo a fianco della barella in ginocchio di fronte all’ orefizio vaginale.

Procederemo lavando (se possibile disinfettano) i genitali esterni, la zona perianale, la radice delle cosce della donna e si disporremo i teli sterili coprendo le cosce e il piano barella per delimitare il campo dove avvera’ il parto.

Ad un certo punto il perineo comincia a distendersi e l’introito vaginale si trasforma in un orifizio ampio e circolare.

Quando l’estremo cefalico affiora alla vulva bisogna prestare una corretta assistenza volta alla protezione perineale (per impedire o limitare le lacerazioni) e facilitare la rotazione esterna della testa ed il corretto disimpegno delle spalle. La protezione perineale consiste nel favorire un lento disimpegno della parte presentata sostenendo il perineo della donna. Il soccorritore porrà la mano sinistra sulla parte superiore della vulva in modo da graduare il movimento espulsivo della testa, mentre il palmo della mano destra, coperto da una garza (per consentire una maggior presa sui tessuti), verrà posto contro il perineo posteriore. Sarà l’azione combinata delle due mani che controllerà la lenta fuoriuscita della testa.

Appena la testa sarà fuoriuscita si inviterà la donna a non spingere per alcuni secondi e si cercherà di pulire il cavo orale del neonato dalle mucosità presenti. In questi istanti avverrà anche il fenomeno della rotazione esterna (o restituzione), ovvero una rotazione spontanea della testa fetale che viene pertanto a guardare la coscia materna.

Si invita la donna a spingere in coincidenza della contrazione, prendendo molto delicatamente tra le mani a piatto i temporali fetali e abbassando con dolcezza la testa del bambino verso il perineo posteriore. La testa del feto NON va tirata ma solo sostenuta. Si impegna così la spalla anteriore sotto la sinfisi pubica. Successivamente si solleva, sempre con estrema delicatezza, la testa fetale verso la sinfisi, disimpegnando in tal modo la spalla posteriore.

Il resto del corpo fetale viene ora espulso rapidamente e senza difficoltà. Insieme al feto defluisce anche il residuo liquido amniotico.

Tutti questi atti devono essere eseguiti con calma, senza compressione alcuna sull’addome.

Si deve essere preparati ad ogni eventuale reazione della donna: silenzio, pianto, urla di dolore o di gioia.

La Fig. 4 nella pagina precedente,  illustra le fasi descritte.

Si deve essere preparati ad ogni eventuale reazione della donna: silenzio, pianto, urla di dolore o di gioia

Il neonato va posto in decubito laterale su di un telino asciutto allo stesso livello dei genitali materni anche leggermente inferiore, con la testa in posizione leggermente declive, per evitare che con l’instaurarsi dei primi atti respiratori materiale come (liquido amniotico, sangue, ecc) presente nel naso o nel faringe possa essere inalato. Se possibile, pulire delicatamente con una garza la cavità orale. Inoltre il neonato va immediatamente asciugato e coperto per evitare la termo-dispersione. Il cordone ombelicale (che in utero metteva in comunicazione la placenta con il feto) continuerà a pulsare per 3-4 minuti, nel frattempo il corpo del neonato inizierà ad adattarsi alla vita esterna e si avranno i primi atti respiratori.

Subito dopo la nascita, al compimento del primo atto respiratorio i polmoni si riempiono di aria e la circolazione sanguigna subisce profonde modifiche, in particolare il forame ovale (chemette in comunicazione i due ventricoli cardiaci) e il dotto arterioso di Botallo (che nel fetocollega l’arteria aorta all’arteria polmonare) si chiudono. Quando il funicolo avrà smesso di pulsare si effettueranno 2 clampaggi mediante pinze (o due nodi eseguiti con filo robusto) di cui uno a circa 10-15 cm dall’addome del neonato. Il funicolo andrà poi tagliato tra i due clampaggi all’ uscita completa della placenta o se i pazienti necessitino di rianimazione. NON si deve pinzare o legare il funicolo prima dell’inizio della respirazione.

A questo punto il neonato avrà emesso i primi vagiti e andrà posto sull’addome materno “pelle a pelle”coprendo entrambi con una coperta. Controllare che la respirazione del neonato sia regolare ed efficace. Durante le manovre il neonato NON deve essere tenuto per i piedi e NON devono essere date delle “pacche” sul sedere o sulla schiena ma si puo stimolare il piccolo picchiettando la pianta del piede. NON è opportuno lavare il neonato in quanto è preferibile che sia conservato lo strato protettivo di vernice caseosa fino al suo arrivo in ospedale.

Copriamo il piccolo con la metallina un telo o una coperta per tenerlo caldo

VALUTAZIONE DEL NEONATO

Per la determinazione dell’indice di Apgar si prendono in considerazione cinque parametri vitali, che sono indicativi della capacità che il neonato ha di sopravvivere in modo autonomo; a ciascuno di questi fattori è attribuito un punteggio da zero a due quindi il totale massimo è 10. L’indice è valutato immediatamente dopo la fuoriuscita del bambino dal corpo materno (entro 60 secondi) e dopo cinque minuti . Nell’indice di Apgar (Tab. 1) i parametri considerati sono:

• la frequenza cardiaca;

• l’attività respiratoria;

• il tono muscolare;

• l’eccitabilità riflessa (stimolando una narice o mediante colpetti sulla pianta dei piedi);

• il colorito della cute.

E’importante ricordare che il neonato normale ha una FC 120-160 battiti/minuto e una FR di 35-50 atti/minuto, inoltre è estremamente soggetto all’ipotermia.

ASSISTENZA ALLA MADRE DOPO IL PARTO

Nel periodo del secondamento aspettando l’espulsione della placenta e degli annessi è bene sostituire il lenzuolo posto sotto il bacino; la biancheria può essere sporca non solo di sangue muco e liquido amniotico ma anche di feci. Il moncone del cordone ombelicale collegato alla placenta NON va manipolato o tirato. Quando la placenta affiora dai genitali esterni afferrare il moncone e tirare delicatamente ruotare poi la placenta su se stessa man mano che fuoriesce per facilitare il recupero delle membrane che in tal modo si attorcigliano a guisa di cordone. La placenta non va gettata ma messa in un sacchetto o avvolta in un telo sterile e portata in ospedale dove sarà esaminata per accertarne l’integrità e controllare che non ne siano rimasti residui in utero (tale eventualità può essere causa di emorragia). Dopo il secondamento è presente anche una discreta perdita ematica (fino a 500 cc) che cessa in prima fase per l’effetto emostatico dovuto alla contrazione permanente del muscolo uterino. Se il sanguinamento dovesse sembrare eccessivo (è, ovviamente difficile calcolarlo) si deve eseguire un massaggio uterino. La manovra è relativamente semplice: si pone anzitutto una mano sul fondo dell’utero e si inizia a massaggiarlo con movimento circolare con decisione ma senza forzare; a questo punto l’utero in genere prontamente risponde, contraendosi. Il massaggio può essere interrotto quando l’utero assume una consistenza stabilmente dura (formazione del globo di sicurezza). La posizione di Trendelenburg (supina con i piedi sollevati rispetto al capo) deve essere presa in considerazione se si ravvisano i primi segni di shock ipovolemico.

Al termine del parto si lavano i genitali esterni della donna e si coprono con un assorbente o teli puliti. Dopo il parto la donna può avvertire brividi molto intensi che sono però assolutamente normali e generalmente si risolvono in pochi minuti mantenendo la donna ben coperta e al caldo.

TRASPORTO

Per garantire il trasporto in sicurezza della madre e del nascituro si posiziona quest’ultimo nel Kangoofix. Questo è il nuovo sistema di ritenuta per il trasporto in sicurezza del neonato in ambulanza, è il sistema di trasporto ottimale per pazienti neonati in condizioni stabili che quindi non necessitano di un trasporto in termoculla studiato e brevettato per migliorare sensibilmente la sicurezza e il comfort del bambino, del genitore e dell’operatore.

Kangoofix può essere utilizzato anche per quei piccoli pazienti a cui non è stato ancora reciso il cordone ombelicale.

Il sistema di ritenuta Kangoofix è comodo e veloce da applicare sul bambino in quanto la parte di ritenuta è molto morbida, la guaina interna è studiata per il contatto diretto con la pelle del neonato.

La copertura esterna, fornita anche di un berretto protettivo, serve per proteggere e mantenere stabile la temperatura del bambino durante la fase del trasporto in ambulanza evitando il rischio di ipotermia.

La mamma è fissata alla barella con la cintura a 4 punti, mentre il Kangoofix è fissato alle cinture della mamma così che in caso di arresto del veicolo le due masse si bloccano simultaneamente in modo più sicuro, il corpo della madre non rischia di schiacciare il neonato al contrario delle cinture “avio” ormai obsolete descritte in alcuni protocolli regionali ancora operativi sul territorio italiano.

In caso di necessità il sistema di ritenuta ha un bottone di sgancio rapido auto espellente in metallo per liberare il bambino in maniera veloce.

Totalmente decontaminabile, è leggero e in totale rispetto delle normative europee che prevedono che il presidio non superi più del 15%

del peso del paziente. Di facile stoccaggio in ogni veicolo di soccorso.

CONCLUSIONI

Giunti a questo punto non resta che ricordare uno specifico obbligo giuridico di chi assiste al parto: la denuncia di nascita. L’art. 30 del D.P.R. 396/2000, infatti, recita “La denuncia di nascita di un bambino è una dichiarazione obbligatoria che deve essere iscritta nei registri dello Stato civile presso i Comuni.

La dichiarazione (denuncia) di nascita del figlio può essere resa da uno dei due genitori, da un loro procuratore speciale, dal medico, dall’ostetrica o da persona che è stata presente al parto, rispettando l’eventuale volontà della madre di non essere nominata. La dichiarazione di nascita deve essere resa entro 10 giorni dalla nascita.....”.

 

Bibliografia

1) Di Giacomo P, Rigon L A. Assistenza Infermieristica e Ostetrica in Area Materno- Infantile. Roma: CEA; 2002.

2) Lemoine J P. Quaderni dell’infermiere - Ostetricia. Milano: Masson; 1988.

3) Nappi C (a cura di). Ostetricia e Ginecologia - Vol. 2°. Napoli: Idelson; 2004.

4) Pescetto G, De Cecco L, Pecorari D, Ragni N. Ginecologia e Ostetricia - Vol. 2°.

Roma: SEU; 2001.

5) Robertson A. L’ostetrica e l’arte di sostegno durante il parto. Milano: McGraw Hill; 1998.

6) Commissione Nazionale Permanente PBLS SIMEUP-IRC. Pediatric Advanced Life Support. Milano: Masson; 2004.

7) WWW.IPASVI.IT

8) WWW.FERNO.IT

9) WWW.AUSL.FE.IT

10) WWW.AILF.IT

Fonti:

ECx2 EMERGENCY CARE for TWO

PEPP

 

Formatore Rescue Academy
Alexandro Stecchezzini
Telefono +39 389 23 48 119
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Una storia di Padri ...

"Nel 1976, ho avuto un incidente d'auto in cui i miei bambini 3, 5 e 8 anni sono stati feriti in ambulanza.

    Il più giovane (frattura alla gamba e lesioni interne), il più vecchio (tagli con frammenti di vetro sul volto) e mia figlia di mezzo (sanguinamento e possibili lesioni interne) lei e' stata posizionata su di una barella in braccio a me'. 

Nessuno di noi portava cinture di sicurezza su tragitto ad alta velocità fino al pronto soccorso…

41 anni più tardi, non è cambiato nulla. 

Ci sono ancora solo 3 opzioni disponibili oggi per il trasporto di un bambino su di un'ambulanza ...

1) Un genitore è fissato sulla barella e tiene il bambino in braccio ma senza cintura…

2) Legare il bambino direttamente alla barella con le cinture da adulto senza accorgimenti importanti

3) … l'uso del seggiolino trovato all'interno del veicolo incidentato...

A mio avviso, utilizzare un seggiolino per auto legato in modo non studiato alla barella di trasporto su di un mezzo di soccorso, non e' la cosa più corretta e sicura.

(Infatti, anche i produttori di Aziende Leader del settore, stabiliscono chiaramente che questo non è l'uso previsto).

Marzo 2003: un bambino di 3 giorni, sopravvive ad un incidente in ambulanza ed è stato trovato a terra nel buio. Come risultato le lesioni cerebrali che ha subito, non sono reversibili e avrà bisogno di cure mediche specializzate per il resto della propria vita e non potrà mai più frequentare la scuola.

Maggio 2004: un'ambulanza e un camion dei rifiuti hanno avuto una collisione. Una bambina di 8 mesi veniva portata in braccio da un medico durante il trasporto, quando si e' verificato l'incidente.

La bambina e il medico, sono stati espulsi dal veicolo ed entrambi sono stati trasportati all'ospedale in gravi condizioni.

Dicembre 2008: un bambino di 4 settimane, gravemente malato, veniva trasportato per il trattamento quando l'ambulanza sbandò e si rovesciò. 

Il bambino è stato trasportato in ospedale dove è stato ricoverato con urgenza.

Si stima che ogni anno ci sono 1.000 incidenti di ambulanze che coinvolgono pazienti pediatrici circa 1 su 10 trasporti, circa 3 su 100 sono bimbi sotto i 5 anni di età. In oltre che circa 4 bambini muoiono per questa causa.

In una collisione a 56 Km/h, un bambino slegato all'interno di un veicolo di 15kg è esposto alle forze stesse in caduta come da una finestra al quarto piano producendo una forza d'urto pari a 225Kg

A questo dato va aggiunto che un veicolo di soccorso, non viaggia mai a 56 chilometri all'ora...

Quindi, quali sono le normative e le leggi che richiedono che ogni bambino essere fissato in modo sicuro durante il trasporto in ambulanza ?

Senza entrare nel dettaglio di numeri e di anni, direi che partiamo subito dal codice della strada, che menziona, che il trasporto su di un veicolo, deve essere affrontato in determinati modi per ridurne i rischi durante il trasporto e pretende con questa frase coscienza e responsabilità, richiedendo agli autisti soccorritori, di attenersi alle norme di generica prudenza.

- Le Normative Europea, in specifico, quella che identifica i mezzi di soccorso, dove viene descritto come e se si può fissare sedili di trasporto pediatrico, naturalmente: nuovi, non manomessi, non incidentali e della stessa casa produttrice dei sedili "fronte marcia" omologati M1, alcuni punti:

1 tutte le persone e le cose all'interno di qualsiasi mezzo in movimento, devono essere fissate per resistere ad una forza di arresto pari a 10 volte (10G) il loro peso in tutti i sensi di marcia: anteriore, posteriore, superiore e inferiore, per evitare che diventino proiettili.

2 che le persone e le attrezzature ad energia terminata, non siano spostati di 1,5 cm in più o in meno, rispetto alla loro posizione iniziale.

- La normativa europea, dedicata alla realizzazione dei presidi Medici di classe 1 prevede quali siano i "minimi requisiti essenziali" delle attrezzature che devono e possono essere utilizzate su di un mezzo di soccorso.

Come minimi requisiti essenziali, si intende che ci sono esempio, misure e caratteristiche che non si possono omettere, ma solo migliorare.

- I due Decreti Legislativi Italiani in vigore ma sicuramente dall'avvento della Comunità Europea, il loro valore,viene mesoni secondo piano rispetto alle normative vigenti.

- I manuali istruzioni del prodotto in questione, denigrati già dall'acquisto del prodotto e mai letti.

Tutte le informazioni all'uso e manutenzione descritte al suo interno, consentirebbero di migliorare la professionalità a le sicurezza sia degli operatori che dei pazienti.

Perché trasportare un bambino nel proprio seggiolino di trasporto, non e' una cosa corretta al 100%?

Molte Linee Guida Internazionali, cioè, le istituzioni che decidono i protocolli di intervento tecnico e terapeutico per tutto il globo, sposano il fatto di immobilizzare il paziente pediatrico all'interno del sedile di trasporto con riempitivi, direttamente all'interno dl veicolo incidentato, per tutelare il piccolo paziente.

Una sola Linea Guida Internazionale ITLS INTERNATIONAL, ha deciso e pubblicato nella loro ultima versione, il contrario, andando contro tendenza rispetto alle altre, ma a mio avviso, ragionando con criteri validi e innovativi si sono spostati avanti nel futuro.

Quello che fa specie, in Italia è che le Linee Guida di cui parlavo, in svariati protocolli regionali, vengono menzionate innumerevoli volte, ma mai rispettate e quasi sempre modificate da qualche figura professionale che si inventa manovre e protocolli personalizzati, avvalendosi delle esigenze territoriali.

A noi soccorritori, queste cose non dovrebbero interessarci, perché siamo volontari... Insomma...

Fino a quando non succede qualche cosa, o tocca a nostro figlio essere immobilizzato e trasportato in modo pericolo e non conforme va tutto bene...

… allora perché non trasportare il bambino nel sedile di trasporto.

1 il sedile di trasporto pediatrico, posto all'interno di un veicolo incidentato, a sua volta ha subito un dissiparsi di energie e forze che potrebbero averlo compromesso. Se andiamo a spulciare i "manuali istruzioni" di aziende serie, notiamo che nelle precauzioni, viene descritto che: se il sedile di trasporto, subisce anche solo una caduta da un metro di altezza, è da considerasi fuori servizio...

2 In più con tutti questi negozi, che recuperano e rivendono, materiale pediatrico di seconda e terza mano... Il sedile di trasporto, potrebbe sicuramente avere già subito impatti o modifiche che potrebbero averlo compromesso.

3 immobilizzare un bimbo "cosciente" nel suo seggiolino, sulla scena dell'evento, questo per bambini di tutte le eta, compromette alcune cose:

- stress da parte degli operatori che affrontano un evento molto difficile emotivamente e in questo caso tra le urla e il pianto di questo bambino… direi che la cosa si fà molto ardua.

- stress da parte del piccolo che si vede saltare a dosso due persone a lui sconosciute; dove uno gli tiene la testa immobile e l'altro riempie con dei traversi gli spazzi impedendogli di muoversi, per poi utilizzare lo scotch per fissare il tutto.

- pensate a tenere la testa per "tutelare" il rachide da un possibile trauma, ad un paziente che non vuole... Lui spingerà e il soccorritore impedirà i movimenti... quanta energia ci sarà in quell'articolazione che si chiama rachide cervicale, e che si trova tra il torace e il cranio?

4 non estricando il bambino dal sedile di trasporto, è impossibile affrontare la valutazione, così facendo, non avremo mai la certezza che il sedile dopo l'impatto, si sia frammentato e il materiale plastico, non sia penetrato nel piccolo paziente.

Poi, come faccio a valutarlo seduto, come faccio a valutarlo se si dimena e piange disperato, mentre due sconosciuti lo legano, come faccio poi eventualmente a trasportarlo essendo sicuro che se freno, vado a ri-compromettere zone che il bambino, non parlando, non ha potuto riferirmi: "qui mi fà male…".

5 come dicevamo prima, quasi tutte le barelle di trasporto in commercio "naturalmente quelle conformi alle leggi e normative vigenti", non possono trasportare un sedile pediatrico, dato che non sono state studiate per quello. Ma soprattutto non hanno i sistemi di ritenuta idonei e studiati per fissare il sedile alla barella.

6 in caso di "vomito" come faccio a mantenergli la pervietà delle vie aeree, dovrei ruotare tutto il sedile dato che l'ho legato e imbottito come un salame, andando a compromettere quell'allineamento a 25° che consente alle faccette vertebrali di fare attrito tra loro, compensando la mancanza di struttura muscolo schelettrica.

7 iL Seggiolino, NON e' UN PRESIDIO MEDICO e quindi NON SI PUO' trasportare all0'interno delle cellula sanitaria.

Se non lo posso mettere sulla barella di trasporto, dove lo posso mettere all'interno del vano sanitario ed eventualmente in quale posizione?

...sulla panca...

Direi che non è conforme, non ha i sistemi di trattenuta idonei e il paziente avrebbe una dislocazione laterale di tutti gli organi interni in caso di frenata o di arresto del veicolo.

… sul sedile "del medico"' quello posto dietro all'autista?

Direi che non e omologato come M1  e poi i sistemi di ritenuta, non sono idonei...

Quindi si deduce che nel vano sanitario, non si ha un locazione idonea al sedile recuperato dal veicolo, ma soprattutto, non si ha la sicurezza di un trasporto.

… se il paziente era stato trasportato in fronte marcia, sicuramente avrà subito un trauma al rachide cervicale, dato che la testa all'interno dei sedili è libera, quindi non trattenuta in caso di incidente.

Se proprio lo devo trasportare, lo trasporterei, nel senso opposto evitando di ri-sollecitare il rachide cervicale e rimanendo alla testa.

Il consiglio che voglio evidenziare in questo lunghissimo articolo è quello di trasportare il paziente pediatrico, con i dovuti accorgimenti fisiologici in una posizione a "noi conosciuta", con presidi studiati e dedicati alla gestione pediatrica.

Estricare con le dovute cautele e tecniche il piccolo paziente dal sedile di trasporto e posizionarlo su di un presidio pediatrico, appositamente studiato per la gestione e il trasporto nei mezzi di soccorso, ma soprattutto contemplato dalla letteratura pediatrica, che insegna e descrive come occuparsi di un paziente in posizione prona.

Esistono presidi studiati per completare un intervento pediatrico sia traumatico che medico, che se non ci fossero in commercio... Si potrebbe fare come si vuole, ma essendoci e soprattutto venduti in tutto il mondo, con un fascicolo tecnico alle spalle, enti certificatori esterni che ne certificano le doti tecniche, non le "aziende produttrici" che si  "auto certificano".

Studi scientifici e valenze che ne creano la storia, consentendo anche alla persona meno qualificata di questo mondo di trasportare in sicurezza un paziente pediatrico.

Ogni altra cosa è inaccettabile!

 

Formatore Rescue Academy
Alexandro Stecchezzini
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Rescue Academy, grazie a i suoi professionisti, ha redatto questo documento dove mette in  evidenza alcuni metodi non invasivi per la mobilitazione del paziente pediatrico.

 

Fino ad oggi il trauma, come ormai noto, costituisce nell’età pediatrica la prima causa di morte. In particolare il trauma cranico risulta ancor oggi prevalente rispetto ai traumi addominali. Un bambino sottoposto a sollecitazioni provocate in ogni suo distretto corporeo da energie cinetiche uguali a quelle cui è sottoposto un adulto subirà lesioni quantitative e/o qualitative più importanti.

Peraltro l’apparato locomotore più elastico porta a minori fratture rispetto all’adulto; da questo ne consegue che in presenza di fratture di un bambino la quantità di energia in gioco è stata molto elevata e questo ci deve far porre ulteriore attenzione su probabili lesioni interne.

Questo testo non vuole enfatizzare le diversità anatomiche e fisiopatologiche adulto /bambino, ma porre l’attenzione sulle tecniche di mobilizzazione di questi pazienti fino al loro corretto posizionamento su presidi a loro dedicati, ancora oggi non del tutto codificate come avviene per esempio nel paziente adulto.

BAMBINO ALLOGGIATO NELL’APPOSITO DISPOSITIVO DI RITENUTA IN AUTO :

Con l’entrata in vigore dal 14 Aprile 2006 del Decreto Legislativo 13 marzo 2006 n° 150, modifica dell’articolo 172, del Codice della strada, si disciplina “l’uso della cintura di sicurezza e dei SISTEMI DI RITENUTA PER BAMBINI “.

Tale decreto recita inoltre che i dispositivi di ritenuta devono obbligatoriamente essere utilizzati dalla nascita fino ai 18 kg avvalendosi di appositi seggiolini (sistemi di ritenuta) e oltre questo peso fino ai 36 kg adoperando adattatori (da porre sotto la seduta del bambino).

Da questo si può facilmente dedurre che statisticamente un soccorritore può dover intervenire su un bambino e mettere in atto una serie di manovre per garantire la prevenzione di danni secondari (da trasporto o mobilizzazione) al paziente stesso.

L’approccio consigliato per il personale soccorritore  (una volta valutato l’ A-B-C-D-E del paziente, attenendosi scrupolosamente alle indicazioni poste in essere da protocolli emergenza/urgenza territoriali), non dimenticare sempre il fattore F.

L’approccio al paziente deve essere svolto avvalendosi delle nozioni dedicate e, come prima cosa, si deve provvedere alla gestione della testa del piccolo dato che come è ben noto è l’unico distretto corporeo che in caso di collisione è libero di muoversi e quindi viene classificato come compromesso. L’immobilizzazione verrà garantita “manualmente”, cercando cioè di colmare lo spazio fra tale distretto anatomico e il sedile con le proprie mani, in modo da ridurre ogni possibile movimento del capo durante le fasi di spostamento.

Nel caso in cui il paziente presenti una conformazione anatomica (patologica o fisiologica) idonea al suo posizionamento e sia in grado di sopportarlo, il collare cervicale va utilizzato (e consigliato nessun collare sotto l’anno di età ma attenetevi alle vostra formazione regionale).

In questa fase i soccorritori provvederanno con le dovute precauzioni a mantenere ben salde le cinture di sicurezza già indossate, per poi afferrare modo saldo e preciso il paziente, prima di toglierle, afferrandolo con due mani ciascuno per un lato.

Una volta usciti dal veicolo con il seggiolino fare attenzione a non modificare l’inclinazione del piccolo paziente fino a quando non sarà necessario per il posizionamento sul presidio per evitare di sollecitare il rachide cervicale e prevenire lo scivolamento delle faccette vertebrali (sarà impossibile, ma proviamoci!).

Il primo soccorritore, con le mani a “C” dovrà afferrare e stabilizzare da sopra la testa la parte superiore del torace e il capo, posizionando, senza premere eccessivamente, il pollice sulle clavicole e palmo e dita in modo da sostenere le scapole, la parte del dorso e la regione che va dalla radice del collo alla spalla, avendo cura di bloccare la testa del paziente con i polsi  per un corretto allineamento del rachide cervicale cercando di limitare il più possibile movimenti di torsione, inclinazioni antero-posteriori, e laterali; inutile dire che orologi e altre cose non ci devono essere.

Successivamente un soccorritore si occuperà di slacciare (tagliare) tutte le cinture, assicurandosi così di aver svincolato il paziente, e solo a questo punto potrà entrare, con una mano, nello spazio compreso fra la parte lombo-sacrale del bambino e il seggiolino, mentre l’altra mano dovrà porla sulla parte superiore del “bacino-anche-pelvi”, facendo attenzione a non comprimerlo (in questo momento sarà anche possibile eventualmente apprezzare movimenti o condizioni anomale di tale distretto).

Una volta che si è assicurato di aver posto le mani in posizione “a conchiglia” pinzando con il pollice, senza creare pressione eccessiva, la “cresta” del paziente, ci si coordina con l’altro soccorritore ed eventualmente una terza persona, non necessariamente un soccorritore, per la manovra di scivolamento del paziente sul presidio e la rimozione del seggiolino.

In questa fase come sempre si ribadisce l’importanza degli operatori di porsi l’uno di fronte all’altro per potersi capire e comprendere le operazioni che stanno svolgendo, oltre che a monitorare entrambi, visivamente, le condizioni del paziente, per poi posizionarlo in modo corretto sul presidio a vostra disposizione (con cinghie aperte) e di togliere il seggiolino, inclinandolo, permettendo con un movimento simultaneo lo “scivolamento” regolarizzato con la manovra di “Lift and Slide” controllando il piccolo paziente fino al posizionamento corretto.

Dal “ seggiolino “….al suo posizionamento sul presidio a vostra disposizione

PROCEDURA CONSIGLIATA :

  1. Valutare la sicurezza della scena ;
  2. Raggiungere il seggiolino del bambino ;
  3. Valutare A-B-C-D-E (seguendo protocolli emergenza/urgenza territoriali), se è possibile mettere il collare cervicale.
  4. Collocare “mani” o “riempitivi” intorno al capo del bambino da (spalla a spalla) mantenendoli ben saldi con le mani e assicurarsi che le cinture del seggiolino siano ben salde al bambino. Se necessario tenderle;
  5. Afferrare in due soccorritori entrambe i lati del seggiolino ed estrarlo dal veicolo. se disponibile un terzo, i due operatori mantengono il bambino;
  6. Collocare il seggiolino sulla parte inferiore (lato piedi) del presidio a vostra disposizione
  7. Inclinare il seggiolino fino a far poggiare lo schienale sulla presidi di immobilizzazione
  8. Il soccorritore che si trova alle spalle del bambino entra con una mano tra il sedile e la spalla/dorso afferrandolo con la mano a “C”
  9. Un soccorritore dovrà entrare con una mano nello spazio compreso fra il sedile e la parte lombo-sacrale del bambino , ponendo poi l’altra sulla parte superiore “ bacino-anche-pelvi “Attenzione all’inarco del paziente… !
  10. A questo punto un soccorritore si occuperà di slacciare /tagliare le cinture del seggiolino
  11. Adesso il soccorritore di fronte al bambino impartirà l’ordine per far togliere il seggiolino permettendo grazie alla manovra “Lift and Slide” di adagiarlo sul presidio a vostra disposizione

 

ATTENZIONE: QUESTI CONTENUTI, DEVONO ESSERE SVOLTI SOLO DOPO UNA FASE CONOSCITIVA SULLE ESIGENZE PEDIATRICHE E CON IL SUPPORTO DI SPECIALISTI.

La formazione dedicata a queste manovre la potete trovare all'interno del nostro corso:

2.1 GESTIONE DEL TRAUMA NEL PAZIENTE PEDIATRICO

Formatore Rescue Academy
Alexandro Stecchezzini
Telefono +39 389 23 48 119
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