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pubblicato da Rescue Academy Formazione Tecnica il giorno Mercoledì 16 febbraio 2011 alle ore 11.43 ·

* Charlie Eisele, BS, NREMT-P

 * 1 settembre 2008

Non aveva visto arrivare il camion. La donna aveva appena abbandonato i bambini a scuola, sperando di riuscire a fare alcune commissioni prima di recarsi sul posto di lavoro. Ha l’auto fuori dalla scuola, in un parcheggio a quattro corsie, sulla sinistra dell’edificio. Cercando di vedere oltre il camion parcheggiato a nord della sua macchina, ha iniziato la manovra per uscire dal parcheggio. Non appena superato il veicolo con la portiera, nella frazione di un microsecondo, un camion che proveniva da sud è entrata in violenta collisione con la sua

Avviare l'orologio. '60 Minuti preziosi '

La "Golden Hour" è stata descritta per la prima volta da R. Adams Cowley, MD, presso l’University of Maryland Medical Center a Baltimora.

Dal suo vissuto personale e dalle esperienze acquisite nelle osservazioni effettuate nella fase di post-Seconda Guerra Mondiale in Europa, e poi a Baltimora nel 1960, il Dr Cowley ha riconosciuto che i pazienti gravemente traumatizzati avevano un numero di possibilità di sopravvivenza molto maggiore, se riuscivano ad ottenere il trattamento definitivo entro i 60 minuti dalla collisione.

Ospedali da campo, unità di MASH e MEDEVAC, elicotteri in Corea e Vietnam nelle numerose Guerre, hanno contribuito ad aumentare i tassi di sopravvivenza.

Miglioramenti nella farmaceutica, nelle tecniche e degli strumenti sono stati fondamentali per la sopravvivenza, ma nessuno di questi ha avuto un qualsiasi valore quando il paziente è rimasto separato dal chirurgo.

Nel corso degli anni, si è discusso se la "Golden Hour” è in realtà di 60 Minuti, ma il concetto  del dr Crowley rimane vero.

Trentotto anni dopo un elicottero della polizia di stato del Maryland,è intervenuto sul suo primo paziente a Falls Road,

nella contea di Baltimora, permettendo di portare il traumatizzato ed il medico in ospedale, nel più breve tempo possibile.

Questo sforzo, ci ha permesso di passare dal "caricare e andare" a "rimanere e trattare", ritornando poi al “carica e vai”.

L'ideale livello di medicina di strada contro il tempo, rimane quello speso sulla scena. Il tempo dedicato alla scena cambia ogni anno, con l’avvento di nuovi strumenti e con le tecniche, ma soprattutto in base a validi risultati di studio.

Il nostro lavoro in EMS è triplice:

1) raggiungere rapidamente il paziente,

2) gestire ciò che si è in grado di correggere,

3) trasportare rapidamente il paziente verso l’ospedale più idoneo.

Tutto ciò che possiamo fare, per cercare di comprimere ciascuno di questi periodi di tempo, è positivo per il paziente. Aver chiaro questo concetto, nel paziente traumatizzato, ci permetterà di offrirgli le migliori opportunità.

 

A 12 Minuti

 

La paziente è in stato di incoscienza e di non risponde quando il medico giunge sul luogo dell’evento.

La testa ciondolante da un lato, presenta la presenza di schiuma mista a sangue che fuoriesce dalla bocca, con un respiro superficiale.

Durante l’approccio alla signora, un soccorritore cerca di liberare le vie aeree, mentre il medico porta la sua testa in allineamento neutro. La paziente presenta chiusura serrata della bocca ed evidenti fratture facciali, Sia l’intubazione orofaringea (OPA) che quella a carico del cavo nasofaringeo (NPA) sono fuori discussione. Lavorando insieme, i membri dell’équipe adottano una ventilazione con maschera con pallone e valvola, aspirazione e pressione cricoidea per ottimizzare l’ossigenazione e la ventilazione.

Al LOC: incosciente; smorfia alla palpazione sternale con un gemito occasionale; GCS 6.

Vie Aeree: compromissione dalla mascella con trisma stretto, gag reflex poco presenti, sangue in bocca.

Respirazione: rapida e superficiale; presenza di liquido spumoso misto a sangue;  suoni respiratori presenti sulla destra e leggermente diminuiti a sinistra; crepitii sulla sinistra.

Circolazione: radiale impulso forte, regolare, rapido, senza gravi emorragie esterne evidenti. Segni vitali: FC 144, FR 42, PA 112/62, SaO2 85%.

 

Si tratta di un problema di perfusione tessutale

Ho usato il termine "gestione delle vie aeree", ma le parole sembrano implicare che il nostro lavoro è svolto con successo quando abbiamo ottenuto il passaggio di aria attraverso la glottide e verso i polmoni. In realtà si tratta di  "gestione della respirazione". Sì, questo è tutto; garantire un passaggio di aria, garantire l’ingresso e l’uscita dell’aria nei polmoni, oppure no, non lo si garantisce.

Per il momento, il medico ha risolto il problema della perfusione tessutale con l’unico metodo applicabile su quel tipo di trauma, su una strada.

Come si relazionano la “Golden Hour” e la necessità di “gestire la respirazione”?

Senza una prudente gestione di entrambi, non riusciremo a salvare il nostro paziente. Quasi ogni manovra salvavita, eseguita sulla scena, ha a che fare con il mantenimento o il ripristino della perfusione cellulare

L'AED consente al cuore di tornare a un ritmo di perfusione. Permettere al paziente di shock di respirare correttamente, tamponare le emorragie, comprimere il torace e bloccare un lembo costale, decomprimere un pnx iperteso, sono tutte manovre svolte affinché al nostro paziente venga garantita un’adeguata perfusione cellulare, fino all’arrivo in sala operatoria. Un miglioramento della saturimetria, ci porterà ad ottenere un miglioramento perfusivo.

Quindi, in questo campo, l'onere della responsabilità è su di noi soccorritori.

Con il soggetto critico, malato o ferito che sia, dobbiamo imparare a guardare la scena con occhio clinico, dobbiamo saper valutare:

  • Esiste, in questo caso, una procedura per migliorare la perfusione?
  • Deve essere messa in atto adesso?

L’intubazione preospedaliera è una buona cosa, ma tutti abbiamo letto e dibattuto sul fatto che non dovrebbe essere effettuata da personale non medico. Personale sempre più presente sui mezzi di soccorso.

L’intubazione assicura le vie aeree dei nostri pazienti, permettendoci di ossigenarli e ventilarli adeguatamente, di solito con una manovra rapida e sicura.

Eppure, sul campo può rivelarsi un’azione negativa: ogni qual volta essa si dimostra difficoltosa, o effettuata da personale non esperto, inevitabilmente porta il nostro paziente ad uno stato di ipossia maggiore di quello di partenza.

Talvolta non si è in grado di mantenere una corretta gestione post-intubazione, con dislocazione del tubo e/o cattiva gestione del’impianto di ventilazione, ancora una volta con il risultato di una scarsa ossigenazione e ventilazione con conseguente ipoperfusione cellulare.

I principali motivi che inducono all’intubazione preospedaliera sono 3:

1) stabilire e mantenere la pervietà delle vie aeree,

2) normalizzare l'ossigenazione,

3) stabilire un’opportuna ventilazione.

Sebbene così descritto, l’intubazione sul campo possa sembrare una cosa positiva per il paziente, non sempre è così!

Quindi, quando è necessario intubare il paziente?

Quando si è certi di ottenere un miglioramento del suo stato di perfusione o quando bisogna gioco-forza rallentarne il deterioramento.

Avete necessità di intubare sulla scena o durante il trasporto?

 

In entrambe i casi è necessario prendere in considerazione alcuni fattori:

Quanto e come è malato il vostro paziente?

Siete abilitati alla gestione avanzata delle vie aeree?

Qual è il livello di saturazione di ossigeno del paziente?

Riusciamo a gestirlo adeguatamente ventilandolo in maschera? Sopravvivrà al trasporto, se non intubato?

Quali sono i vostri tempi di trasporto?

Se il tempo necessario sulla scena è maggiore del tempo di trasporto, vale la pena di intubarlo?

Un buon BLS, con un trasporto rapido, può essere una soluzione accettabile?

Siete abilitati a intubare, qual è la vostra esperienza per questa tecnica?

Avete le risorse e le competenze necessarie?

Stai per prendere decisioni con la testa o il con il tuo ego?

Se il paziente giunge all'ospedale di riferimento, con una saturazione di 96%, senza insufflazione gastrica e un tubo endotracheale, sei un eroe della gestione perfusionale.

Diversamente, se hai speso più di 20 minuti sulla scena, scavando nella gola del paziente, ripetendo infruttuosi tentativi di intubazione e lasciando precipitare la saturazione all’85%, è necessario fermarsi un momento a discutere:

Bisogna fare sempre solo ciò che è meglio per il nostro paziente, spiega il direttore dell’aeronautica dello stato del Maryland,

Douglas Floccare, MD, e non gli si può andare storto!

Che cosa succede se si tratta di un’intubazione difficile?

Alcuni suoi colleghi direbbero che la difficoltà è tipica dell’intubazione, e che un’intubazione facile è un dono.

E’ d’accordo, siamo tutti convinti che il non veder passare il tubo attraverso le corde vocali non sempre è possibile, e che pertanto si è coniato il detto "intubazione difficile”, ma gli studi sull’intubazione difficile, sono stati tutti svolti nelle sale operatorie o nelle unità di terapia intensiva, e con essi anche la risoluzione delle varie difficoltà.

In un  buon numero di studi effettuati sull’intubazione territoriale, questa perde moltissimi punti nel confronto con quella ospedaliera: molti pazienti avevano subito un’intubazione esofagea con conseguente diminuzione della perfusione tessutale e distensione gastrica.

Fintanto che gli studi di applicabilità non si contreranno solo sull’intubazione extraospedaliera,bisogna affidarsi ai quei pochi confronti fin qui effettuati; che rivelano povertà di tecnica correlata a povertà di efficacia. A tutto ciò bisogna aggiungere anche una scarsità di strumenti, di esperienza da aprte degli esecutori e le condizioni, spesso avverse nelle quali ci si trova ad operare.

Quali e quanti di questi fattori incidono negativamente sulla stabilizzazione della perfusione del nostro paziente?

 

32 Minuti

La paziente è stata liberata dalle lamiere dell’auto e l’elicottero può decollare verso l’ospedale di riferimento.

Sono necessari 42 minuti di volo per raggiungere l’ospedale della contea e 18 minuti per il più vicino trauma center, la scelta appare facile, ma la signora si dimostrava estremamente combattiva, tanto che l’equipaggio ha avuto non poche difficoltà ad immobilizzarla sulla tavola spinale.

Infatti, come risulta dal verbale di soccorso, quella che doveva essere una scelta facile, non si è rivelata tale per l’equipaggio,la paziente ha lottato con l’equipaggio finché un paramedico non è stato in grado di incannularle una vema con un ago  18 G sulla mano e somministrandole lidocaina , stomidate e succinilcolina in piccoli boli.

A questo punto è stato possibile eseguire un’intubazione con GLIDE SCOPE, laringoscopio a fibre ottiche con schermo di scopia, con chiara visione delle corde vocali al primo tentativo. Ciò fatto, la saturazione è salita a 98% con una EtCO2 di 35.

A questo punto è stata fissata a bordo dell’aeromobile, e ventilata al fine di mantenere un’adeguata perfusione di ossigeno ed una corretta concentrazione di EtCO2.

Rispetto a tutto ciò, io mi sento un dinosauro, guardo a tutto ciò che sono le nuove tecnologie con un occhio sospettoso, non concepisco il motivo di cambiare, solo per il gusto del cambiamento.

Ad esempio solo recentemente ho comprato un telefono cellulare palmare, scoprendo tutto ciò che mi ero negato fino ad oggi, ed è stato sorprendente!

La prima volta che ho visto un video laringoscopio, mi sono sentito esattamente come quando per la prima volta ho preso in mano il mio palmare….

Perché spendere un sacco di soldi per un apparecchio telefonico che fa anche le fotografie, quando ho una bellissima macchina fotografica? Ho sempre intubato con il mio laringoscopio metallico, perché dovrei cambiarlo proprio ora?

Tuttavia, dopo aver utilizzato questo nuovo dispositivo ne ho capito la ragione: perché, come detto all’inizio, devo lavorare per il bene del mio paziente, perché è il modo migliore per fornirgli le cure di cui necessita, il metodo più veloce di visualizzazione della glottide, ed una maggior sicurezza nella verifica dell’esatta collocazione del tubo.

Rette o curve che siano, le lame del laringoscopio sono progettate per spostare le parti molli delle prime vie aeree permettendo così una corretta visualizzazione della glottide, spesso ottenuta anche con una manipolazione dell’asse testa/collo, inoltre, lo spostamento della lingua, il contatto diretto con i denti e le strutture laringee, spesso possono recare delle lesioni al nostro paziente.

> A differenza delle classiche lame laringoscopiche, quello del video laringoscopio hanno una forma corrispondente all’anatomia laringea, l’angolo acuto della punta della lama le permette di seguire l’anatomia del paziente per meglio visualizzare la glottide.

Molteplici studi hanno rilevato che per il sollevamento della glottide è necessaria una forza che va dalle 20 alle 40 libbre, e che per la frattura di un dente è sufficiente una forza pari a 45 libbre

La mia esperienza personale, mi ha insegnato che con la video laringoscopia la forza necessaria è di molto inferiore, per questo motivo ho iniziato ad effettuare una serie di studi in merito che confermassero questa mia teoria.

Se ti sei trovato a fallire un’intubazione perché per visualizzare le corde vocali del paziente ti sei dovuto mettere, almeno una volta, con il ventre a terra, sicuramente apprezzerai la video laringoscopia! La lama entra nella bocca del paziente e il video monitor è posizionato in modo da permetterti di vedere il percorso che sta facendo. Questo rende più facile la visualizzazione anche in movimento, sia che vi troviate in ambulanza, sia che vi troviate su un elicottero. Questo perciò vi permetterà di restringere i tempi sulla scena, e di effettuare le manovre per garantire una buona perfusione tessutale durante il trasporto. L'immagine sul monitor è più grande della vista offerta dalla visualizzazione diretta. Il dettaglio fornito è chiare sullo schermo e consente di identificare in maniera veloce e certa i punti di riferimento.

Quindi quale il ruolo della video laringoscopia nelle emergenze extra ospedaliere? Ci vorrà ancora del tempo, ma essa diventerà uno standard di cura, proprio come l’utilizzo degli AED o dei monitor a 12 derivazioni.

Quando dei nostri colleghi ci diranno ancora di aver perso del tempo prezioso, sdraiati a terra in casa di cura o mentre cercavano di sostituire una lampadina su una lama metallica acasa di qualche paziente?

A 65 minuti

L'aeromobile atterra su tetto dell’ospedale ed i suoi rotori rallentano fino a fermarsi. La paziente viene spostata su una barella quindi portata in ascensore e di lì in una stanza per la gestione del trauma.

Il trauma team è già con camice, guanti e mascherina, pronto ad accoglierla sul lettino operatorio.

In 65 minuti la nostra paziente incontra il suo chirurgo!

Conclusione

Perché i video laringoscopi entrino a far parte del mondo dell’emergenza extra ospedaliera ci vuole ancora del tempo, è necesaqrio un cambiamento pragmatico del modo di pensare.

Cliff Boehm, medico, ha frequentano un corso per perfusionista ed è assistente del professore di trauma-anestesiologia dello shock trauma center del Maryland, professor R Adams Cowley, egli descrive come nel suo reparto si siano sempre utilizzati laringoscopi con lame metalliche o maschere laringee, ma che solo ora si sono accorti di aver sempre lavorato praticamente senza avere un campo visivo.

Boehm aggiunge che quando la video laringoscopia apparve per la prima volta come uno strumento di anestesia, nel suo dipartimento, la tecnica “col monitor” veniva utilizzata solo dopo il fallimento di tutte le altre tecniche fino ad allora in uso.

Ora, lui e i suoi colleghi utilizzano di routine il GlideScope come unità di prima scelta e non più solo come strumento di ripiego.

Siccome la video laringoscopia continua ad evolversi, mi piacerebbe poter vedere la capacità di un video laringoscopio di registrare le immagini relative ad un’ostruzione, vorrei poter presto vedere le fotocamere di questi laringoscopi presenti ed utilizzati negli stand dimostrativi, vorrei poter vederne gli effetti riportati sui monitor multifunzione, per meglio poter controllare le funzioni vitali. Meglio ancora, forse, vorrei che questi dati potessero essere trasmessi ai nostri capi, a quelli che non sono sulla strada come noi, o ancora sui nostri occhiali protettivi, così che possiamo contemporaneamente visualizzare la glottide, vedere la saturazione e l’attività cardiaca del nostro paziente.

Viviamo in un tempo incredibilmente emozionante nella storia, specialmente in medicina: chirurgia robotica, interventi STEMI, chirurgia laparoscopica e una moltitudine di altri strumenti e le procedure si sviluppano e si modificano ogni settimana. La video laringoscopia è una di loro. E 'un grande strumento per noi in medicina, ed è uno strumento importante per i nostri pazienti. Anche se non sono pronti a mettere il mio Mac 4 O 3 Miller su eBay, non vedo l'ora di vedere cosa ci attende.

Charlie Eisele, BS, NREMT-P, è un supervisore delle operazioni di volo e di volo paramedico per la polizia di stato del Maryland, Comando Aviazione. Egli è stato un istruttore di sistemi di gestione ambientale e tecniche di salvataggio per più di 25 anni

E’ inoltre co-sviluppatore del programma Advanced Airway offerto ogni anno a SME Oggi.

AnafilassiLa gestione dell'emergenza relativa ad una possibile crisi anafilattica a carico di una figura come l'Assistente Bagnante può essere compromessa, oltre che dalle negligenze dei natanti, da piccole "patologie croniche" di cui sono affetti.

Lo shock anafilattico, per esempio, costituisce la più grave espressione clinica di una reazione allergica ed è caratterizzato essenzialmente da ipotensione e difficoltà respiratoria.

Gli agenti più comuni in grado di scatenare una reazione allergica sono alcuni tipi di cibo, farmaci, sostanze inoculate tramite punture o morsi di insetti (in questo caso vero e proprio veleno per l’organismo che viene colpito) e alcune sostanze come ad esempio il lattice. 

In letteratura vengono anche riportati casi, sopratutto nel periodo invernale e in ambienti dove il riciclo dell’aria non è sufficiente, di crisi causate dalla formazione delle "clorammine", che possono causare bronco costrizioni e infiammazioni acute delle alte vie aeree.

Noi approffondiremo:

1) puntura di insetto

2) allergia al cloro (clorammine)

Tratteremo:

2) Farmaci per le emergenze sempre a portata di mano

3) Valutazione e trattamento del paziente con crisi allergica o shock anafilattico
4) Gravidanza e Allergia

Giusto per capire di cosa parliamo, una reazione allergica è definita come una risposta inappropriata e spesso dannosa del sistema immunitario a una sostanza che è normalmente innocua […] chiamata allergene, con una eccessiva produzione di anticorpi specifici, che diventano responsabili della comparsa di fenomeni patologici ogni qual volta la stessa sostanza ripenetra nell’organismo.

Con il termine allergia (sinonimo di atopia, fuori posto in greco), viene indicata la capacità di alcuni individui a sviluppare con facilità manifestazioni di ipersensibilità mentre il termie anafilassi viene utilizzato correntemente per identificarne le manifestazioni sistemiche di maggiore gravità […] caratterizzate dalla  brusca insorgenza di un grave collasso cardiocircolatorio per vasodilatazione  e di una marcata dispnea per edema della laringe e broncospasmo, causando shock anafilattico e asfissia.

È importante capire che la comparsa e la successiva evoluzione del quadro clinico del paziente può variare sia per fattori legati all’agente scatenante, come ad esempio quantità dell’allergene che è entrata nell’organismo, sia per fattori individuali dovuti alla predisposizione genetica o allo stato di salute. A seconda di questi fattori il paziente che ci troveremo davanti avrà un quadro che spazia dalla sensazione di dolore locale dovuta alla puntura con eventuale agitazione fino agli stati più avanzati di shock con alterazioni della coscienza, disturbi respiratori ed emodinamici (svenimenti).

Tornando alle punture d’insetti non sono nulla di straordinario nelle stagioni calde e solitamente guariscono senza alcun problema. Ci sono però persone che reagiscono con un’allergia e una manifestazione cutanea per poi evolversi in un vero e proprio shock anafilattico.

Dove sono state punte si manifestano a volte gravi reazioni locali, altre volte invece si scatenano reazioni generalizzate del corpo così gravi da mettere a repentaglio la vita.

Solitamente, sono le punture delle api domestiche, delle vespe, dei calabroni e dei bombi a scatenare reazioni allergiche e circa il 3 – 4 per cento della popolazione soffre di allergia al veleno d’insetti.

Considerato che le api sopravvivono alla stagione fredda, possono pungere anche nelle giornate invernali soleggiate e temperate. Dopo la puntura, solitamente il pungiglione resta nella pelle abbinato ad un sacchettino che continua a pulsare e pompare veleno all'interno.

La maggior parte delle punture di vespe ha luogo in piena estate e in autunno. Questi insetti praticamente non hanno peli e si riconoscono per il loro caratteristico colore giallo­nero.

Le punture di bombi sono rare e avvengono sopratutto nelle serre in cui le piante vengono fecondate con questi insetti.

I calabroni sono meno aggressivi delle vespe. Si corre il pericolo di essere punti soprattutto in prossimità dei loro nidi.

Come già detto, l’anafilassi riconosciuta può mettere in pericolo la vita ed è quindi importante una valutazione immediata del paziente per determinare:

• stato di coscenza

• la pervietà delle vie respiratorie

• la pressione arteriosa

• Il colorito delle mucose

Tra le priorità del nostro intervento trova posto fondamentale la chiamata d’emergenza, che deve essere fatta in modo preciso e riportando tutte le informazioni acquisite durante la fase di valutazione.

Il trattamento di emergenza nelle situazioni in cui vi è pericolo per la vita stessa del paziente è rappresentato dalla somministrazione di "adrenalina" accompagnata dalla messa in atto degli altri provvedimenti di supporto cardiocircolatorio, svolti da un soccorso avanzato (somministrazione di farmaci quali broncodilatatori e infusione di liquidi per via endovenosa a supporto del sistema cardiocircolatorio).

Questo per sottolineare ulteriormente l’importanza della chiamata d’emergenza per l’attivazione dei mezzi di soccorso e di una adeguata valutazione per stabilire la gravità della situazione.

Per quanto riguarda la valutazione iniziale è opportuno fare una netta distinzione tra sintomi locali, che si manifestano in ugual misura in tutti i soggetti colpiti e sintomi allergici, che si manifestano solo nelle persone che hanno sviluppato una particolare sensibilità al veleno iniettato.

L’intensità delle reazioni allergiche diventa sempre più intensa ogni volta che si incorre in una nuova puntura.

I sintomi locali si manifestano in tutti i soggetti e la loro intensità è proporzionale al numero di punture subite. Nei casi limitati a una o poche punture la reazione è solamente locale, caratterizzata da sintomi generalmente lievi quali:

• prurito ;

• gonfiore;

• dolore bruciante.

allergia-nocciola

Nei rari casi in cui il soggetto viene colpito contemporaneamente da molte punture (parecchie decine), possono manifestarsi sintomi anche gravi indicativi di una reazione tossica, che coinvolge tutto l’organismo, o, nei casi estremi (oltre le 100 punture), portare alla morte.

Se il sito della puntura si trova su uno degli arti, il gonfiore può estendersi a tutto il braccio o a tutta la gamba ed essere accompagnato da gonfiore delle ghiandole linfatiche o febbre. Non è necessario procedere a un trattamento antibiotico, dato che l’effetto antibatterico del veleno previene un’eventuale infezione. Quando si sviluppano gonfiori grotteschi che perdurano per più giorni e che possono essere molto dolorosi, i pazienti spesso si preoccupano.

Più pericolosa, persino letale, può essere una reazione locale a una puntura in bocca o in gola in quanto il gonfiore causato dal veleno può causare ostruzione delle vie aeree.

I sintomi allergici, che si manifestano come già detto in persone predisposte, coinvolgono l’intero organismo indipendentemente dal sito e dal numero di punture/morsi e possono causare shock anafilattico. Questi sintomi comprendono:

  • alterazione cognitive;
  • difficoltà respiratorie;
  • marcato abbassamento della pressione arteriosa;
  • prurito e orticaria generalizzati.

I sintomi dello shock anafilattico compaiono nei minuti successivi alle punture e si affiancano alla reazione locale descritta prima. Si tratta di un evento particolarmente pericoloso: ogni anno in Italia diverse persone muoiono in conseguenza dello shock anafilattico causato dalle punture di insetti (per confronto si pensi che il temutissimo morso di vipera non è quasi mai mortale).

Proprio per il fatto di essere indipendente dalla quantità di veleno iniettato, può succedere che anche una sola puntura scateni uno shock anafilattico che porta a morte in pochi istanti.

Farmaci per le emergenze sempre a portata di mano

Le persone affette da allergia al veleno d’insetti devono, idealmente, portare con sé i farmaci per le emergenze: si ribadisce l’importanza di chiedere al paziente stesso o a chi è con lui se sa, conosce, e può andarci a prendere la sostanza calmante.

Tutti i pazienti con una reazione allergica generalizzata a una puntura di imenottero vengono riforniti dalle autorità mediche di competenza con i dovuti farmaci, che devono portare con se, e accorgimenti nell’eventualità di cosa fare in caso di puntura.

I farmaci per l’auto trattamento comprendono:

– antistaminico ad azione rapida in forma di pastiglie,

– corticosteroidi in forma di pastiglie,

– siringa auto-iniettante per l’adrenalina,

Cosa fare AdrenalinaIl trattamento precoce dello shock anafilattico è molto importante: l’adrenalina è il farmaco salvavita. Sono in commercio fiale preconfezionate con adrenalina predosata e resa resistente al calore: questi preparati sono stabili per 18 mesi atemperatura ambiente. Nei casi a rischio (gravi allergie alimentari o a punture di insetto) i genitori devono concordare con il pediatra l’opportunità di procurare queste fiale. Il pediatra dà indicazioni su quando e come utilizzare la fiala di adrenalina con apposito autoiniettore.La siringa va premuta sulla parte esterna della coscia e, dopo il caratteristico “click” di apertura, va tenuta in sede per almeno 10 secondi per permettere la somministrazione del farmaco. La somministrazione può avvenire anche attraverso gli indumenti. Anche se l’uso di queste siringhe è molto facile, è necessario farsi spiegare dettagliatamente dal pediatra le modalità d’impiego.

 

– per i bambini sotto i 30 kg di peso, siringa auto-iniettante è specifica e, invece delle pastiglie, gocce oppure compresse solubili in acqua.

Le pastiglie non hanno un effetto immediato, per questo vanno assunte subito dopo la puntura se si sa di soffrire di un’allergia al veleno d’insetti, senza aspettare un’eventuale reazione allergica generalizzata.

Il farmaco per le emergenze più importante è l’adrenalina, che è a effetto rapido e valida per tutti i sintomi della reazione allergica. L’iniezione è semplice da praticare e va effettuata non appena si presentano i sintomi di una reazione generalizzata. L’effetto dell’adrenalina dura 15-20 minuti e quindi, anche se i sintomi migliorano è sempre opportuno mantenere un alto livello di guardia rispetto alle condizioni del paziente, valutandone e monitorandone i cambiamenti.

E' in questo momento che devono arrivare i soccorsi e portare il paziente in ambiente protetto, ma questo capita solo quando la figura professionale che valuta dinamica e segni e sintomi allerta in modo adeguato il servizio sanitario di emergenza.

Il soggetto deve essere valutato da un medico per prevenire gli effetti tardivi dell’anafilassi, quindi nella chiamata di soccorso dovranno essere fornite tutte le informazioni inerenti all'evento: per esempio "da quanti minuti è stato punto", cosa vedo, i parametri, ha patologie pregresse…

La legge vieta la somministrazione di sostante farmacologiche a pazienti, se non si è sanitari, in caso di estrema necessita e con una manifestazione "riconosciuta su paziente cosciente e collaborante", nulla vieta l'auto somministrazione di sostanze fatta direttamente dal paziente in persona. Quindi, durante la fase di valutazione primaria in caso di crisi allergica, nello svolgimento dell'acronimo SAMPLE, individuare se il paziente ha con se farmaci o sostante che ne possono rallentare o ritardare l'evoluzione.

Valutazione e trattamento del paziente con crisi allergica o shock anafilattico

Per quanto riguarda la valutazione è fondamentale guardare attentamente il paziente e, attraverso quello che viene definito quick look (tecnicamente, occhiata rapida), eseguire una prima valutazione che dia una stima sommaria della sua condizione. Se il paziente viene nella nostra postazione, parla chiaramente e spiega cos’è successo sicuramente non ha alterazioni della coscienza, né del respiro, né del circolo. Mettiamolo seduto, chiediamo se è allergico all’insetto da cui è stato punto, valutiamo, questa volta più approfonditamente, il respiro e la funzione cardiocircolatoria come vedremo di seguito.

In caso veniamo chiamati per intervenire su un paziente che troviamo incosciente, attiviamoci immediatamente mettendo in atto il protocollo Bls-D. Se il paziente presenta attività respiratoria, posizioniamolo in posizione laterale di sicurezza avendo cura di rivalutarlo frequentemente in attesa dell’arrivo dei soccorsi. Prestare molta attenzione alla funzionalità respiratoria (segni e sintomi descritti nel prossimo paragrafo) per riconoscere precocemente segni d’allarme.

Monitoriamo la zona in cui è stato punto per rilevare tutti i segni di cui si è parlato prima (gonfiore e rossore) per valutare dimensioni e ampliamento della lesione, coprendola con ghiaccio per causare una vaso costrizione che ridurrà l’assorbimento e lo svilupparsi dell’edema.

In caso di arresto cardiocircolatorio, durante lo svolgimento delle manovre del protocollo Bls-D, cerchiamo sapere se il paziente era allergico all’insetto da cui è stato punto e se è dotato di auto iniettore di adrenalina o antistaminico. In questo caso, procedere con l’iniezione.

Se il paziente si presenta in stato confusionale, lamenta capogiri e/o tende ad assopirsi,posizionatelo supino con l’intero torace leggermente sollevato per favorire la funzionalità respiratoria, cercando un compromesso tra sensazione di vertigine e, se presente, difficoltà respiratoria. Procedere al monitoraggio della cute e alla rivalutazione come sopra. In alcuni casi la perdita di coscienza o un episodio convulsivo possono essere il primo segno dell’anafilassi.

Anche il vomito/nausea possono essere segni predittivi e in questi casi è fondamentale garantire la pervietà delle vie aeree superiori. Se il paziente lamenta stanchezza o perde coscienza MAI somministrargli cibo o liquidi (la famigerata acqua+zucchero) per bocca in quanto oltre a non servire assolutamente a nulla in questo contesto, potrebbe causare vomito o nausea.

L’ostruzione delle vie aeree si manifesta con abbassamento della voce, disfonia, difficoltà ad inghiottire e, nello specifico, l’interessamento della parte inferiore delle vie aeree è testimoniato da "asma" e sensazione di "oppressione toracica". Spesso viene segnalato prurito nasale, oculare o a livello del palato. I segni di ostruzione parziale delle vie aeree possono essere udibili anche senza apparecchiature specifiche in quanto si manifestano come rantoli e/o sibili sia in aspirazione che in espirazione. Valutare anche lo sforzo che il nostro paziente compie durante le fasi di respirazione, testimoniato dall’abbassamento della cute in regione sopra-clavicolare (per essere pratici, se provate ad aspirare aria da una bottiglia di plastica con la bocca, la plastica si deforma verso l’interno per tornare in posizione quando soffiate giusto?ecco l’effetto è proprio quello!), il tendersi della pelle del collo e dalla posizione obbligata seduta, definita a tripode (schiena inclinata in avanti e mani appoggiate sulle ginocchia).

Quest’ultima posizione è la migliore in cui posizionare il paziente cosciente in caso presenti difficoltà respiratoria.

Nell’eventualità che il paziente sappia di essere allergico e sia stato riconosciuto l’insetto, oppure in caso di paziente affetto da patologie bronchiali quali asma, consentirgli l’auto-somministrazione di broncodilatatori per via inalatoria (Ventolin o simili) se li ha con sé. In caso sia dotato di auto-iniettore di adrenalina o altri antistaminici e siano presenti segni-sintomi predittivi di un collasso cardiocircolatorio (vedi di seguito) procedere con la somministrazione.

Vie aeree e respiro valutati e trattati, passiamo a valutare la funzionalità cardiocircolatoria. Anche in questo caso il quick look può aiutarci, infatti i primi segni di difficoltà cardiocircolatoria sono pallore, sudorazione algida e profusa, tachicardia (solitamente sopra i 100/120 battiti al minuto, se possibile chiedere al paziente la frequenza abituale).

anafilattico

Per la valutazione della frequenza è sufficiente il monitoraggio dei polsi periferici radiali (il polso vero e proprio): è possibile infatti valutare qualitativamente la potenza del battito in questa sede, indicata da pulsazioni piene o deboli. Inoltre, l’assenza di polso periferico radiale corrisponde a una pressione sistolica (massima) minore di 70mmhg, da considerarsi critica. Attenzione però: il valore pressorio non deve essere l’unico di riferimento per determinare un rischio di collasso cardiocircolatorio. Questo valore infatti è un indicatore tardivo di cedimento del sistema, preannunciato con più ampio margine dalla tachicardia e dai segni cutanei descritti precedentemente.

Se il paziente, cosciente, presenta segni e sintomi di possibile cedimento posizionarlo in posizione di Trendelenburg, col tronco e la testa supini e le gambe sollevate per favorire il ritorno venoso di sangue al cuore. Valutare i segni di punture/morsi e comportarsi come descritto nei paragrafi precedenti, ricordandosi di rivalutare periodicamente il paziente in attesa dell’arrivo dei soccorsi.

In caso il paziente presenti solo segni cutanei senza interessamento della funzione cognitiva, respiratoria e cardiocircolatoria, valutarle comunque attentamente alla ricerca di alterazioni, rimuovere nell’eventualità il pungiglione dalla zona di puntura e osservare la cute per evidenziare presenza di gonfiori, rossore, sensazione di prurito generalizzato rivalutando più volte il paziente per evidenziare peggioramenti testimoniati da aumento della superficie arrossata, aumento del gonfiore e della sensazione di prurito.

Per quanto riguarda l’allergia alle clorammine valutazione e trattamento rimangono gli stessi, dalla chiamata di emergenza fino all’esecuzione della valutazione ABC (Airway: Coscienza e vie aeree, Breathing: Respiro, Circulation: Circolo ematico), ponendo maggior attenzione alla valutazione della funzionalità respiratoria, rimanendo valido quanto dello all’inizio di questo testo sul sito di azione di questo allergene.

Se possibile è consigliabile spostare il paziente all’esterno, a lontano dalla zona dell’impianto dove è situata la vasca: questa operazione, riducendo la concentrazione della sostanza scatenante (cloro) avrà lo stesso se non addirittura maggiore beneficio della rimozione del pungiglione in caso di puntura, evitando ulteriori somministrazioni dell’allergene al paziente.

Per concludere, è importante poter effettuare rapidamente una diagnosi differenziale per escludere altri quadri clinici che possono presentare alcuni sintomi analoghi (es. reazioni vaso-vagali, ischemia miocardica, aritmie cardiache, epilessia, ecc), ma ricordate che anche se non siete sicuri che i sintomi siano provocati proprio dallo shock anafilattico, seguite queste istruzioni e agite immediatamente:

  1.  Allertare servizio di emergenza sanitaria;
  2. Togliere subito il pungiglione e informare qualcuno della puntura e dell’allergia. Questa operazione va compiuta con cautela e delicatezza per evitare di liberare altro veleno dal sacchettino che si trova alla base del pungiglione o, in caso di allergia a clorammine, spostare il paziente in ambiente ventilato;
  3. Valutazione del paziente e attuazione delle manovre di primo soccorso;
  4. Assunzione immediata delle pastiglie d’emergenza, nel caso si abbia la conoscenza di allergia dichiarata nel caso contrario, applicare ghiaccio sulla zona colpita per ridurre l’assorbimento del veleno e per prevenire il gonfiore e il dolore, nei casi più lievi il medico o il farmacista potranno consigliare la semplice ammoniaca o una crema per ridurre il prurito. Prestare comunque attenzione alle sostanze utilizzate, che devono essere certificate "classe 1" per non recare danno a terzi. In caso di reazione generalizzata (gonfiore al viso e della lingua, difficoltà di deglutizione, affanno,vertigine ecc.): siringa auto iniettante per l’adrenalina; Per bambini di peso inferiore ai 30 kg: siringa auto iniettante per l’adrenalina per bambini o compresse e gocce di farmaci beta-agonisti (come l’albuterolo) per alleviare i sintomi respiratori sperando che abbiano già riconosciuto in precedenza questa problematica e quindi che chi è con loro possegga la sostanza;
  5. Rivalutazione del paziente fino all’arrivo dei soccorsi;

Se i farmaci sopra descritti non sono in possesso del paziente o di chi lo accompagna la somministrazione degli stessi deve essere svolta in presenza di personale sanitario; diventa quindi di fondamentale importanza l’attivazione del meccanismo di soccorso, per il trattamento e il trasporto in ambiente protetto, per prevenire gli effetti tardivi dell’anafilassi.

Condizione basilare per cui questo accada è che la figura professionale che valuta dinamica e segni e sintomi allerta in modo adeguato il servizio sanitario di emergenza. Nella chiamata di soccorso dovranno essere fornite tutte le informazioni inerenti all'evento: per esempio "da quanti minuti è stato punto", quante volte, cosa vedo, parametri o condizione, ecc…

Gravidanza e allergia

In caso di puntura, i farmaci per le emergenze devono essere assunti o iniettati anche durante la gravidanza, poiché un calo di pressione, un grave attacco d’asma o uno shock possono danneggiare il nascituro molto più dei medicamenti.

GRAVIDANZA

In caso di arresto cardiaco di una donna  in  gravidanza avanzata,  l’utero aumentato di dimensioni comporta 2 differenze nella tecnica di soccorso:

1) dove posizionare le mani;

2) come posizionare la donna.

Per il primo punto, la presenza del feto modifica i rapporti tra addome e torace, per cui per effettuare le compressioni toraciche le mani devono essere poste più in alto rispetto a quanto siamo abituati a fare (1-2 spazi intercostali più su).

gravidanzapicPer quanto riguarda la posizione della donna, invece, le cose sono un pochino più complicate: in gravidanza avanzata, infatti, l’utero può comprimere l'aorta e la vena cava inferiore, ostacolando rispettivamente la gittata cardiaca e il ritorno venoso al cuore.

Due studi effettuati su donne in gravidanza "sane" hanno dimostrato che non c’è miglioramento della pressione arteriosa né materna né fetale se posizionate con 10-20° di inclinazione a sinistra; migliora invece se il grado di inclinazione è maggiore: se veramente incliniamo la paziente a > 30° questa rischia di cadere, rendendo veramente difficile il compimento di  compressioni toraciche di alta qualità. È per questo che nelle nuove linee guida, il decubito laterale sinistro non è la prima scelta, ma si preferisce ricorrere ad un aiutante che, delicatamente, sposti con entrambe le mani il ventre con un’adeguata pressione laterale.

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Una storia vera:

La figlia di Annalyn Barbier di 6 anni e una “sguazzatrice di acqua dolce” è stata invitata a trascorrere una settimana a casa di un amico, che aveva una piscina.  La signora, un appassionata nuotatrice, voleva che sua figlia fosse in grado di essere autosufficiente in acqua. Cosi ha iscritto la bambina a lezioni di nuoto in una scuola vicino acasa, così da semplificare il normale svolgimento delle lezioni da parte sua e del marito ma non aveva idea di quanto la figlia temeva l'acqua.

"La bimba urlava e piangeva e assolutamente rifiutava di andare in piscina!!” Ho insistito e le ho detto che ho pagato le sue lezioni, e comunque, farò in modo di stare vicino a lei sul bordo vasca non lasciandola sola. La bambina non ne voleva sapere , urlando "ti odio" e insistendo sul fatto che non avrebbe  mai frequentato la piscina.

L''istruttore, sembrava prosperare su casi difficili così lei e un'altra ragazza altrettanto terrorizzata furono messe in acqua insieme, mentre la signora sedeva dove sua figlia poteva vederla e rassicurarsi e gradualmente la situazione migliorò. Entrambe le bambine finirono il corso senza incidenti e con grande successo. Ora la “ragazza” ormai 14 enne adora andare in acqua ed è in grado di nuotare bene in totale autosufficienza e sicurezza.

Come la signora Annalyn Barbier, ritengo che nuotare  sia un valore essenziale della vita  e che i bambini dovrebbero imparalo a scuola. Anche se in futuro non andranno a nuotare, importante è sopravvivere  perché può capitare di  cadere in acqua in qualsiasi momento dato che viviamo in un paese circondato dall'acqua… Ci sono ostacoli d'acqua ovunque - non solo a spiagge e piscine, ma anche laghi, stagni, parchi acquatici e cortili attrezzati con le cosiddette piscine per bambini.

 

L'annegamento:

L'annegamento è la seconda causa di morte tra i bambini di età da 1 a 19. Questo perchè un enorme numero di bambini non sono in grado di nuotare!

La Consumer Product Safety Commission ha riferito  47 casi di bambini morti annegati in piscine gonfiabili. Un bambino piccolo che si appoggia sopra al lato molle di una piscina gonfiabile, può facilmente cadere a capofitto e non essere in grado di rialzarsi e quindi affogare velocemente. Mentre tra gli adulti le cause principali sono l’imperizia, i malori o le cadute accidentali, per i più piccoli prevale la mancata sorveglianza degli adulti. E' un fenomeno allarmante soprattutto per il proliferare delle piscine private, anche di piccole dimensioni, dove è più facile entrare e più semplice cadere. Un bambino piccolo può annegare  anche  in appena 30 cm d'acqua.

Tre anni fa, l'American Academy of Pediatrics ha aggiornato la sua politica rafforzando il suo consiglio, che i bambini dall'età di 4 anni dovrebbero imparare a nuotare perché  in questa fascia di età si ha il massimo apprendimento .

 

 Imparare a nuotare per prevenire l'annegamento!

Secondo la USA Swimming Foundation, circa il 70 %o dei bambini afro-americani, il 60 % dei bambini del Latino e il 40 % dei bambini bianchi sono nuotatori.

La mancanza di accesso e di vincoli finanziari rappresentano solo in parte per questi numeri. Paura, fattori culturali e anche problemi estetici giocano un ruolo importante se non chè al giorno d'oggi anche i problemi finanziari e di tempo.

"Prima della guerra civile, più neri che i bianchi potevano nuotare,"Lynn Sherr, l'autore di "Swim: Perché amiamo l'acqua", ha detto in un'intervista. "Ci sono molte storie di naufragi in cui gli schiavi neri salvarono i loro padroni."

Ma, come la signora Sherr appreso da Bruce Wigo della International Swimming Hall of Fame, la segregazione ha distrutto la cultura natatoria della comunità di colore. "Una volta che i bianchi hanno scoperto il nuoto, la cultura di colore è stata sempre esclusa dalle piscine pubbliche e spiagge sorvegliata da un bagnino,"

Mr. Wigo...  le disse… per fortuna molto anni fà.

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http://www.ishof.org/exhibits/graphics/jones_beach.jpg

Come risultato, molti genitori di minoranza culturale, non solo etnica, non hanno mai imparato a nuotare. Gli adulti che non sanno nuotare spesso temono l'acqua e direttamente o indirettamente, trasmettono la paura ai loro figli così da allontanarli da un'attività fisica formativa e da una sicurezza basilare per il loro futuro.

Un insegnante di seconda elementare che conosco e porta la sua classe in Piscina per lezioni di nuoto ha ricevuto una risposta negativa da una madre che gli ha rifiutato la richiesta dicendogli: "perché ha paura dell'acqua."

L'insegnante giustamente rispose, che a maggior ragione il ragazzo dovrebbe frequentare con la sua classe e quindi la compagnia e la forza dei suoi compagni in piscina, gli migliorerebbero la sua conoscenza e fiducia in acqua.

Cullen Jones, medaglia d'oro olimpica e recordman di nuoto, è quasi diventato una "statistica" nell'annegamento all'età di 5 anni quando è stato catapultato dalla sua "camera d'aria galleggiante" in un parco acquatico ed è rimasto sommerso per 30 secondi.

Fu salvato da una rianimazione cardiopolmonare (RCP), e dopo questo evento i suoi genitori hanno insistito che imparasse a nuotare, diventando quindi una "statistica" nel mondo del nuoto agonistico mondiale.

I danni più gravi, per la popolazione ma anche per un nucleo famigliare, non è l'annegamento, ma ben sì l'altissima pericolosità dei semi annegamenti, che possono riportare invalidanti danni fisici e mentali, anche permanenti.

Attraverso USA Swimming fece un campagna "Splash", dove il signor Jones, che uomo di colore, girò il paese incoraggiando i bambini delle minoranze cultura ed etniche ad imparare a nuotare cercando di convincere i loro genitori dell'importanza di fare lezioni di nuoto.

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Realtà...:

Italia, una penisola bagnata su tre lati dal mar Mediterraneo, paese di poeti, santi e navigatori, ma non di nuotatori.  Il 40% della popolazione non sa nuotare, da un indagine a campione utilizzato per la rilevazione statistica soltanto il 32% della popolazione sa nuotare (con una corretta respirazione, uno degli aspetti fondamentali)  reale indice di un comportamento sicuro.

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Il 41% riesce a mantenersi a galla senza problemi in acqua profonda, solo il 35% riesce a tenere gli occhi aperti sott’acqua. I numeri, così bassi per una popolazione teoricamente avvezza all' acqua, spiegano anche perché il 93% ritiene importante sensibilizzare i genitori ed offrire loro strumenti educativi per il comportamento in acqua.

I dati più recenti che ho trovato sono quelli riferiti al 2011, parlano di quasi 800 annegamenti all'anno in Italia, la metà dei quali con gravi conseguenze ed in 157 casi mortali.  Vuol dire che il restante può aver subito danni semi-permanenti e diventare quindi un costo per la società e un grave difficoltà per il nucleo famigliare.

Una corretta educazione al comportamento in acqua potrebbe evitare situazioni come queste, ma grande attenzione va prestata anche nei laghi, nei fiumi e nelle piscine private. Si tratta di un dato pressoché costante negli ultimi dieci anni e comunque ben inferiore a quello degli anni ’60-’70, quando le vittime da annegamento, in Italia, si contavano tra le 1.200-1.300 ogni anno.

Fortunatamente le statistiche per i bambini al di sotto dei 14 anni, sono diminuite del 90% grazie evidentemente all’effetto combinato di vari fattori quali l’informazione, ed un numero maggiore di impianti e professionalità.

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I genitori non sono sempre i migliori insegnanti, perche potrebbero trasmettere   ansia al bambino, ma debbono   comunque essere presenti e visibili al bambino durante le  prime lezioni di nuoto come figura di riferimento rassicurante.

Un bambino che è molto spaventato o nervoso vicino all’acqua  necessita un diverso approccio ed una  specifica didattica all'ambientamento acquatico! Realizzare una corsia dedicata a persone spaventate o con poca sintonia con l'acqua, sicuramente, ne facilita l'apprendimento e ne apprezzeranno di più i loro progressi.

Ancora meglio sarebbe ancora più efficace un'attenzione individuale per le persone adulte almeno per le prime lezioni mentre pei i piu piccoli è molto piu efficace una formazione di gruppo e confronto con gli altri bambini.

Assicurarsi che l'istruttore abbia avuto una formazione dedicata alla gestione di questo tipo di persone così da non comprometterne o peggiorare la situazione con effetti irreversibili.

Le Lezioni normalmente iniziano insegnando ai bambini a non avere paura dell'acqua attraverso vari esercizi sotto forma ludica utilizzando attrezzi e giochi allegri e colorati Aumentando gradualmente la loro confidenza con l'acqua senza piu il fastidio di  ad avere i loro volti bagnati, imparando a fare le bolle e sollevare il loro viso per prendere un respiro. Ne segue il galleggiamento e la respirazione correttamente, mentre abbinano i primi movimenti come la stellina, il "cane" e il "siluro".

Oltre ad imparare a nuotare, comunque i bambini vanno tenuti sotto controllo da parte di un adulto con un minimo di capacità natatorie, quando sono in acqua e in prossimità. Spetta ai genitori stabilire norme di sicurezza e le precauzioni da tenere nell'ambiente in cui si trovano.

 

Regole di base:

Regola numero 1: Mai nuotare da solo.

Un adulto che sa nuotare deve essere sempre presente prestando attenzione al bambino, un libro o un telefono cellulare disturbano l'attenzione e compromettono la sicurezza.

Anche i più anziani che sono nuotatori da molto tempo, devono essere sorvegliati, o almeno dovrebbero sempre  essere accompagnati o assistiti  da un amico o una figura che abbia buone capacità natatorie.

Regola numero 2: E’ incredibile quante vittime faccia l’imprudenza: c’è chi sta ore sdraiato al sole e poi si butta tra le onde esponendosi al rischio di un terribile shock termico, uno sbalzo di 10-15 gradi che può rivelarsi fatale; c’è chi mangia, beve, fa interminabili partite di pallone e poi si getta in acqua sudato asserendo che ‘non fa niente’.

L'American Academy of Pediatrics "obbliga" chi sorveglia i bambini/anziani in acqua a sapere come eseguire la rianimazione cardiopolmonare, per ogni evenienza, avendo anche la conoscenza minima delle differenze fisiologiche e anatomiche dei natanti.

 

"Il processo di annegamento inizia quando le vie aeree della vittima sono sommerse sotto la superficie dell'acqua. Mentre sopra l'acqua, un bambino in genere lotta per 20 secondi prima che venga sommerso.

Al contrario, un adulto lotta per circa 60 secondi prima di essere sommerso." Per un bambino in sommissione bastano 30" per perdere conoscenza!

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Ai bambini dovrebbe essere insegnato a non sguazzare in modo manesco in acqua e di non tenere gli altri bambino sott'acqua, anche se per pochi istanti. Dovrebbe essergli insegnato anche di non gridare "al lupo" - urlare per chiedere aiuto solo per divertimento questo porterà a che nessuno arriva quando è veramente necessario.

Non importa quanto bene un bambino impara a nuotare,  importa invece che nessun bambino può annegare avendo avuto  nozioni di base con un corso di nuoto studiato e ben costruito ma soprattutto svolto da personale  esperto e qualificato, ha detto il dottor Jeffrey Weiss, l'autore principale dell'American Academy of Pediatrics.

Continuare a  praticare il nuoto  è un'attività che esercita tutto il corpo e può essere perseguito per tutta la vita con benefici a 360°.

La mia vecchia Zia riesce a malapena a camminare mentre in acqua si muove senza difficoltà. Pratica ancora questa attività più volte alla settimana in una piscina a qualche chilometro dalla sua abitazione con grandi benefici per la sua salute.

Zia

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Altri articoli ed informazioni:

http://www.alexstecchezzini.it/blog/

Consigli:

Consigli per Evitare L’annegamento

Bibliografia:

http://www.usaswimming.org

http://www.aap.org

http://www.ishof.org/

http://www.cpsc.gov/

http://www.iss.it - Dati forniti da Istituto Superiore di Sanità – Annegamento e Pericoli della balneazione. Roma (Rapporti ISTISAN 12/23) consultabile e scaricabile da sito.

 

Una storia di Padri ...

"Nel 1976, ho avuto un incidente d'auto in cui i miei bambini 3, 5 e 8 anni sono stati feriti in ambulanza.

    Il più giovane (frattura alla gamba e lesioni interne), il più vecchio (tagli con frammenti di vetro sul volto) e mia figlia di mezzo (sanguinamento e possibili lesioni interne) lei e' stata posizionata su di una barella in braccio a me'. 

Nessuno di noi portava cinture di sicurezza su tragitto ad alta velocità fino al pronto soccorso…

41 anni più tardi, non è cambiato nulla. 

Ci sono ancora solo 3 opzioni disponibili oggi per il trasporto di un bambino su di un'ambulanza ...

1) Un genitore è fissato sulla barella e tiene il bambino in braccio ma senza cintura…

2) Legare il bambino direttamente alla barella con le cinture da adulto senza accorgimenti importanti

3) … l'uso del seggiolino trovato all'interno del veicolo incidentato...

A mio avviso, utilizzare un seggiolino per auto legato in modo non studiato alla barella di trasporto su di un mezzo di soccorso, non e' la cosa più corretta e sicura.

(Infatti, anche i produttori di Aziende Leader del settore, stabiliscono chiaramente che questo non è l'uso previsto).

Marzo 2003: un bambino di 3 giorni, sopravvive ad un incidente in ambulanza ed è stato trovato a terra nel buio. Come risultato le lesioni cerebrali che ha subito, non sono reversibili e avrà bisogno di cure mediche specializzate per il resto della propria vita e non potrà mai più frequentare la scuola.

Maggio 2004: un'ambulanza e un camion dei rifiuti hanno avuto una collisione. Una bambina di 8 mesi veniva portata in braccio da un medico durante il trasporto, quando si e' verificato l'incidente.

La bambina e il medico, sono stati espulsi dal veicolo ed entrambi sono stati trasportati all'ospedale in gravi condizioni.

Dicembre 2008: un bambino di 4 settimane, gravemente malato, veniva trasportato per il trattamento quando l'ambulanza sbandò e si rovesciò. 

Il bambino è stato trasportato in ospedale dove è stato ricoverato con urgenza.

Si stima che ogni anno ci sono 1.000 incidenti di ambulanze che coinvolgono pazienti pediatrici circa 1 su 10 trasporti, circa 3 su 100 sono bimbi sotto i 5 anni di età. In oltre che circa 4 bambini muoiono per questa causa.

In una collisione a 56 Km/h, un bambino slegato all'interno di un veicolo di 15kg è esposto alle forze stesse in caduta come da una finestra al quarto piano producendo una forza d'urto pari a 225Kg

A questo dato va aggiunto che un veicolo di soccorso, non viaggia mai a 56 chilometri all'ora...

Quindi, quali sono le normative e le leggi che richiedono che ogni bambino essere fissato in modo sicuro durante il trasporto in ambulanza ?

Senza entrare nel dettaglio di numeri e di anni, direi che partiamo subito dal codice della strada, che menziona, che il trasporto su di un veicolo, deve essere affrontato in determinati modi per ridurne i rischi durante il trasporto e pretende con questa frase coscienza e responsabilità, richiedendo agli autisti soccorritori, di attenersi alle norme di generica prudenza.

- Le Normative Europea, in specifico, quella che identifica i mezzi di soccorso, dove viene descritto come e se si può fissare sedili di trasporto pediatrico, naturalmente: nuovi, non manomessi, non incidentali e della stessa casa produttrice dei sedili "fronte marcia" omologati M1, alcuni punti:

1 tutte le persone e le cose all'interno di qualsiasi mezzo in movimento, devono essere fissate per resistere ad una forza di arresto pari a 10 volte (10G) il loro peso in tutti i sensi di marcia: anteriore, posteriore, superiore e inferiore, per evitare che diventino proiettili.

2 che le persone e le attrezzature ad energia terminata, non siano spostati di 1,5 cm in più o in meno, rispetto alla loro posizione iniziale.

- La normativa europea, dedicata alla realizzazione dei presidi Medici di classe 1 prevede quali siano i "minimi requisiti essenziali" delle attrezzature che devono e possono essere utilizzate su di un mezzo di soccorso.

Come minimi requisiti essenziali, si intende che ci sono esempio, misure e caratteristiche che non si possono omettere, ma solo migliorare.

- I due Decreti Legislativi Italiani in vigore ma sicuramente dall'avvento della Comunità Europea, il loro valore,viene mesoni secondo piano rispetto alle normative vigenti.

- I manuali istruzioni del prodotto in questione, denigrati già dall'acquisto del prodotto e mai letti.

Tutte le informazioni all'uso e manutenzione descritte al suo interno, consentirebbero di migliorare la professionalità a le sicurezza sia degli operatori che dei pazienti.

Perché trasportare un bambino nel proprio seggiolino di trasporto, non e' una cosa corretta al 100%?

Molte Linee Guida Internazionali, cioè, le istituzioni che decidono i protocolli di intervento tecnico e terapeutico per tutto il globo, sposano il fatto di immobilizzare il paziente pediatrico all'interno del sedile di trasporto con riempitivi, direttamente all'interno dl veicolo incidentato, per tutelare il piccolo paziente.

Una sola Linea Guida Internazionale ITLS INTERNATIONAL, ha deciso e pubblicato nella loro ultima versione, il contrario, andando contro tendenza rispetto alle altre, ma a mio avviso, ragionando con criteri validi e innovativi si sono spostati avanti nel futuro.

Quello che fa specie, in Italia è che le Linee Guida di cui parlavo, in svariati protocolli regionali, vengono menzionate innumerevoli volte, ma mai rispettate e quasi sempre modificate da qualche figura professionale che si inventa manovre e protocolli personalizzati, avvalendosi delle esigenze territoriali.

A noi soccorritori, queste cose non dovrebbero interessarci, perché siamo volontari... Insomma...

Fino a quando non succede qualche cosa, o tocca a nostro figlio essere immobilizzato e trasportato in modo pericolo e non conforme va tutto bene...

… allora perché non trasportare il bambino nel sedile di trasporto.

1 il sedile di trasporto pediatrico, posto all'interno di un veicolo incidentato, a sua volta ha subito un dissiparsi di energie e forze che potrebbero averlo compromesso. Se andiamo a spulciare i "manuali istruzioni" di aziende serie, notiamo che nelle precauzioni, viene descritto che: se il sedile di trasporto, subisce anche solo una caduta da un metro di altezza, è da considerasi fuori servizio...

2 In più con tutti questi negozi, che recuperano e rivendono, materiale pediatrico di seconda e terza mano... Il sedile di trasporto, potrebbe sicuramente avere già subito impatti o modifiche che potrebbero averlo compromesso.

3 immobilizzare un bimbo "cosciente" nel suo seggiolino, sulla scena dell'evento, questo per bambini di tutte le eta, compromette alcune cose:

- stress da parte degli operatori che affrontano un evento molto difficile emotivamente e in questo caso tra le urla e il pianto di questo bambino… direi che la cosa si fà molto ardua.

- stress da parte del piccolo che si vede saltare a dosso due persone a lui sconosciute; dove uno gli tiene la testa immobile e l'altro riempie con dei traversi gli spazzi impedendogli di muoversi, per poi utilizzare lo scotch per fissare il tutto.

- pensate a tenere la testa per "tutelare" il rachide da un possibile trauma, ad un paziente che non vuole... Lui spingerà e il soccorritore impedirà i movimenti... quanta energia ci sarà in quell'articolazione che si chiama rachide cervicale, e che si trova tra il torace e il cranio?

4 non estricando il bambino dal sedile di trasporto, è impossibile affrontare la valutazione, così facendo, non avremo mai la certezza che il sedile dopo l'impatto, si sia frammentato e il materiale plastico, non sia penetrato nel piccolo paziente.

Poi, come faccio a valutarlo seduto, come faccio a valutarlo se si dimena e piange disperato, mentre due sconosciuti lo legano, come faccio poi eventualmente a trasportarlo essendo sicuro che se freno, vado a ri-compromettere zone che il bambino, non parlando, non ha potuto riferirmi: "qui mi fà male…".

5 come dicevamo prima, quasi tutte le barelle di trasporto in commercio "naturalmente quelle conformi alle leggi e normative vigenti", non possono trasportare un sedile pediatrico, dato che non sono state studiate per quello. Ma soprattutto non hanno i sistemi di ritenuta idonei e studiati per fissare il sedile alla barella.

6 in caso di "vomito" come faccio a mantenergli la pervietà delle vie aeree, dovrei ruotare tutto il sedile dato che l'ho legato e imbottito come un salame, andando a compromettere quell'allineamento a 25° che consente alle faccette vertebrali di fare attrito tra loro, compensando la mancanza di struttura muscolo schelettrica.

7 iL Seggiolino, NON e' UN PRESIDIO MEDICO e quindi NON SI PUO' trasportare all0'interno delle cellula sanitaria.

Se non lo posso mettere sulla barella di trasporto, dove lo posso mettere all'interno del vano sanitario ed eventualmente in quale posizione?

...sulla panca...

Direi che non è conforme, non ha i sistemi di trattenuta idonei e il paziente avrebbe una dislocazione laterale di tutti gli organi interni in caso di frenata o di arresto del veicolo.

… sul sedile "del medico"' quello posto dietro all'autista?

Direi che non e omologato come M1  e poi i sistemi di ritenuta, non sono idonei...

Quindi si deduce che nel vano sanitario, non si ha un locazione idonea al sedile recuperato dal veicolo, ma soprattutto, non si ha la sicurezza di un trasporto.

… se il paziente era stato trasportato in fronte marcia, sicuramente avrà subito un trauma al rachide cervicale, dato che la testa all'interno dei sedili è libera, quindi non trattenuta in caso di incidente.

Se proprio lo devo trasportare, lo trasporterei, nel senso opposto evitando di ri-sollecitare il rachide cervicale e rimanendo alla testa.

Il consiglio che voglio evidenziare in questo lunghissimo articolo è quello di trasportare il paziente pediatrico, con i dovuti accorgimenti fisiologici in una posizione a "noi conosciuta", con presidi studiati e dedicati alla gestione pediatrica.

Estricare con le dovute cautele e tecniche il piccolo paziente dal sedile di trasporto e posizionarlo su di un presidio pediatrico, appositamente studiato per la gestione e il trasporto nei mezzi di soccorso, ma soprattutto contemplato dalla letteratura pediatrica, che insegna e descrive come occuparsi di un paziente in posizione prona.

Esistono presidi studiati per completare un intervento pediatrico sia traumatico che medico, che se non ci fossero in commercio... Si potrebbe fare come si vuole, ma essendoci e soprattutto venduti in tutto il mondo, con un fascicolo tecnico alle spalle, enti certificatori esterni che ne certificano le doti tecniche, non le "aziende produttrici" che si  "auto certificano".

Studi scientifici e valenze che ne creano la storia, consentendo anche alla persona meno qualificata di questo mondo di trasportare in sicurezza un paziente pediatrico.

Ogni altra cosa è inaccettabile!

 

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Premessa

La letteratura è ricca di confronti tra questi presidi, fondamentali nella storia del soccorso preospedaliero. In questa relazione non si propone nessuna analisi finale ma si insiste su aspetti pratici e teorici che trascendono le sole indicazioni cliniche.

Gli strumenti considerati nella seguente analisi sono idealizzati nelle rispettive migliori caratteristiche disponibili sul mercato.

L’utilizzo di questi due dispositivi non dovrebbe essere soggetto a scelte filosofiche tradizioni sull’immobilizzazione ma da ben più argomentabili necessità cliniche e biomeccaniche.

I due presidi in oggetto nascono infatti con scopi diversi e quindi con caratteristiche meccaniche differenti:

La “Tavola spinale” (backboard), tipica della tradizione d’oltreoceano, enfatizzava la rigidità del presidio che consentiva di “costringere” le masse del paziente riducendo con l’efficacia massima possibile la mobilità relativa e la conseguente dissipazione di energia nelle articolazioni tra queste, siano esse in condizioni fisiologiche o patologiche.

Il “materasso a decompressione (Conforme)” (vacuum mattress), di natali europei, si propone come uno strumento “contenitivo”, che garantisce ottime prestazioni anche in assenza di strutture vincolabili (es.: fratture di bacino, gravi traumi toracici, patologie degenerative, ecc.).

“Non nuocere”, prima regola fondamentale del soccorso

Evitare l’insorgenza di ulteriori danni all’infortunato grazie all’intervento di personale qualificato e all’ausilio di tecnologie per una gestione sicura e adeguata del paziente in qualsiasi situazione di soccorso.

Nel caso di un trauma, eventuali sollecitazioni sul corpo umano provocate ad esempio dal sollevamento e dal trasporto, possono determinare l’insorgere di ulteriori danni e lesioni al paziente rispetto a quelle già determinate dal trauma stesso.

Tale situazione risulta più problematica nel caso di pazienti di età superiore ai 65 anni, che possono soffrire di altre patologie invalidanti, come l’osteoporosi e la coxartrosi, che indeboliscono la struttura ossea del paziente, oltre a esporlo maggiormente a fratture di femore/bacino (tali casi costituiscono il 38% degli interventi di emergenza medica). In ogni caso in cui, per patologie pre-esistenti o a causa del trauma, vi sia un sostanziale indebolimento della struttura ossea, è ancor più fondamentale garantire un corretto trasporto in posizione antalgica e contenitiva allo scopo di evitare il rischio di sollecitazioni che, non essendo dissipate uniformemente dal corpo traumatizzato durante la mobilitazione, vengono assorbite dal punto di lesione generando un “danno secondario da trasporto”.

L’intervento di immobilizzazione, sia totale che parziale tramite opportuni dispositivi, ha lo scopo di evitare l’insorgere di tali sollecitazioni dolorose, di limitare i movimenti durante le fasi di movimentazione del paziente e di garantire manovre di trasporto in assoluta sicurezza e comfort.

Il “materasso a decompressione (Conforme)” risulta, sempre in ambiente ospedaliero, molto più confortevole e riduce notevolmente le lesioni derivanti dal decubito, in quanto il paziente è solo contenuto in una sagoma rigida con ottime caratteristiche anatomiche relative.

Il principio di maggiore comfort è basato sulla minore pressione di decubito, risultante dalla maggiore superficie d’appoggio garantita al paziente dalla conformazione del materasso. Parlando di comfort, il beneficio della forma viene messo in secondo piano rispetto al discomfort causato dai materiali utilizzati per la costruzione dei materassi a decompressione per il soccorso pre-ospedaliero, in genere polivinilcloruro, che risulta poco compatibile con la cute del paziente. Ciò è facilmente risolvibile con l’isolamento “cute-presidio” con traversi di cotone o tessuto apposito.

Il materasso a decompressione è la scelta ideale per l’immobilizzazione in posizione di reperimento o antalgica e il contenimento “full body” (corpo intero) del paziente poli-traumatizzato o con esigenze particolari.

In commercio, si possono trovare molti materassi a decompressione, ma solo alcuni di questi hanno come queste caratteristiche:

• massimo restringimento sulla lunghezza: 1%;

• massimo restringimento sulla larghezza: 3%;

Queste due righe, abbinate ad altre caratteristiche tecnico scientifiche studiate su pazienti “veri”, come solo aziende importanti possono garantire grazie a dedicate comissioni tecnico-scentifiche, garantiscono una tutela in toto del paziente, anche di grandi dimensioni, in assoluto comfort, sicurezza e soprattutto in posizione antalgica.

La comodità di questa nuova tecnologia, permette di utilizzare il materasso a decompressione anche come telo “rigido” porta persone, facendo sì che il paziente, rimanga seduto e contenuto durante la discesa dalle scale.

Un materasso di nuova generazione, che contiene anche una superficie rigida per la tutela del rachide cervicale, posizionata al di sotto al paziente, abbinata ad una conformazione della zona testa studiata per garantire l’immobilizzazione del capo anche in caso di notevoli deformazioni della porzione superiore della colonna vertebrale.

Occorre precisare che la rigidità garantita da un supporto rigido per l’immobilizzazione non è eguagliabile in nessun modo al solo materasso a decompressione, che di conseguenza consente una mobilità relativa residua ancora elevata nella fase di spostamento.

Di contro alcuni materassi a decompressione garantisce una maggiore adattabilità alla postura ed alla conformazione anatomica, con notevoli benefici di comfort sui pazienti coscienti, da bilanciarsi però con le caratteristiche meccaniche più instabili.

Cinture permettono l’immobilizzazione totale, “full body”, per un trasporto corretto e sicuro del paziente traumatizzato. In particolare, il sistema di cinture in configurazione incrociata posizionate sui distretti corporei, maggiormente interessati in età geriatrica come il bacino e le spalle. Queste, permettono di ridurre e mantenere le possibili fratture fino all’arrivo in area calda, senza mai più muovere o sollecitare la zona dolorante e contenendo le possibili, perdite ematiche e riducendo in modo importante il dolore.

La totale radio compatibilità permette di diagnosticare il paziente i diagnostica come RX o MRI.

L’analisi delle performance di questi due presidi in ambiente ospedaliero è decisamente a “svantaggio della tavola spinale”, che in assenza di vincoli sufficientemente rigidi, risulta molto precaria anche come solo piano di lavoro e con cinture tirate risulta invece decisamente scomoda ed eccessivamente rigida per le strutture del paziente, causando nel breve/medio termine lesioni legate al decubito vincolato e risulta particolarmente scomoda per il paziente. Spesso viene tralasciato il riempitivo sotto alle ginocchia del paziente immobilizzato su presidio rigido, causando discomfort che può sfociare in dolore per lo stiramento eccessivo del quadricipite femorale e, soprattutto, questa posizione obbliga una rotazione in avanti delle anche, alterando l’allineamento fisiologico della porzione bacino/rachide lombare, creando una potenziale fonte di danni secondari.

L’ormai inadeguatezza della tavola spinale viene dimostrato in questo periodo con la messa “fuori servizio” d’oltre oceano di presidi di immobilizzazione ormai “obsoleti” come la “spinale” per tutti quei pazienti per i quali non sia assolutamente richiesta un’immobilizzazione full-body, preferendo comunque anche in questi casi presidi alternativi tra i quali la barella atraumatica "“Cucchiaio-Conforme"", studiata e certificata per la gestione del paziente poli-traumatizzato.

Nell’analisi dell’efficienza dei dispositivi in esame, nell’ambiente ospedaliero, spesso non vengono considerate le sollecitazioni, in quanto trascurabili in questa fase del soccorso: vengono così valutati maggiormente altri fattori quali atraumaticità di posizionamento, comfort del paziente, compatibilità radiologica, etc..

Altro fattore da considerare è la rapidità/semplicità di posizionamento del presidio in funzione della protezione che deve essere fornita al paziente in virtù del danno subito.

In ambiente pre-ospedaliero, incluso il soccorso in ambiente difficile o tramite eli ambulanza, durante il trasporto le sollecitazioni sono invece molto elevate ed è quindi improponibile analizzare la stabilità offerte dai presidi senza valutarli in virtù delle energie insite nelle varie fasi, dalla loro applicazione fino al trasbordo sul letto ospedaliero.

Volendo analizzare la sola energia cinetica applicata, la fase di trasporto ne contiene a sufficienza per creare importanti lesioni al paziente.

È quindi differente lo scopo con il quale si applicano i presidi d’immobilizzazione extra ospedaliera: questi infatti devono evitare che le sollecitazioni della mobilizzazione incrementino quella serie di effetti patologici che vengono solitamente identificati come “danni secondari da trasporto”.

Le tavole spinali conformi, sono moderne e costruite con criteri che consentono anche la diagnostica per immagini, ma la loro progettazione mira maggiormente a garantire le basi del soccorso primario. Sono costruite con materiali che consentono di abbinare la capacità di carico, masse ridotte e un ottimo isolamento dall’ambiente (environmental protection). Questo presidio è in effetti estremamente comodo e rapido per garantire le condizioni minime di protezione meccanica e clinica utile alla immobilizzazione cautelativa, ovvero quando non è congruo perdersi in diagnostica fine sul campo.

Una manualità minima è sufficiente a garantire una rapida applicazione del presidio e a rendere le successive operazioni (secundary survey) protette.

Nonostante il materasso a decompressione contenga e vincoli il paziente come mai una spinale sarà in grado di fare durante il trasporto, limitando estremamente le energie esterne, il suo impiego durante le prime fasi di un soccorso risulta decisamente più complesso vista l’impossibilità di garantire un suolo sgombro e piatto su cui posare il presidio. Il beneficio della possibilità di sagomare il materasso seguendo la forma di ciò che vi è posato sopra, infatti, mal si sposa con il problema della forma di ciò che ha sotto, che incide in pari misura sulla deformazione del presidio stesso. La soluzione più frequentemente utilizzata prevede l’applicazione del presidio posato sulla barella di trasporto, luogo protetto da insulti ed asperità compromettenti l’efficacia dell’applicazione.

Unitamente al materasso a decompressione viene spesso utilizzata la barella a “Cucchiaio-Conforme", che consente un rapido caricamento sul presidio di protezione ma che può comportare alcuni problemi relativi al controllo del paziente: raramente infatti (nella pratica) chi utilizza questo presidio di caricamento effettua una puntuale e precisa ispezione del dorso del paziente, con il rischio d’imbarcare nel materasso anche corpi estranei (vetri, ghiaia, arbusti, etc.) e di mantenerli a contatto con il paziente, ma soprattutto di compromettere la struttura del materasso.

Da ciò si conclude che, considerando la fase pre-ospedaliera per analizzare gli strumenti in oggetto, questi presentano una serie di fattori alterni che non fanno prevalere in assoluto nessuno dei due strumenti, ma li rendono necessari entrambi ed ottimizzabili in condizioni ambientali e cliniche differenti.

In funzione di quanto premesso potrebbe risultare scorretto paragonare l’impiego dei due presidi in esame nella medesima condizione operativa, ciò nonostante verranno paragonati nella loro efficienza i due presidi durante il trasporto in elicottero di un paziente genericamente “traumatizzato”, nel quale risulta prioritario il mantenimento della posizione allineata della colonna vertebrale, limitare la mobilità residua e proteggere il paziente dall’ambiente.

Il trasporto in elicottero

Considerando il trasporto come fase singola e disgiunta dall’evento traumatico nella sua complessità si corrono pesanti rischi di semplificazione teorica.

Considereremo quindi il trasporto del paziente traumatizzato in elicottero come parte di un intervento primario e/o secondario ed in funzione dell’interazione tra le varie fasi proporremo un algoritmo operativo, teso a facilitare la discussione sull’efficacia dei presidi analizzati.

Il trasporto in elicottero è un tipo di trasporto che contiene elevata energia potenziale e cinetica, viste le quote e le velocità raggiungibili.

L’analisi della eventuale dissipazione di queste energie non è parte di questa discussione, ma di una eventuale appendice riguardante i fissaggi di sicurezza previsti per questo tipo di trasporti.

Le applicazioni di energia analizzabili ed inerenti l’immobilizzazione, riguarderanno principalmente le vibrazioni indotte dalle parti in movimento del vettore durante il volo. Per ciò che riguarda le variazioni di direzione del moto e le conseguenti accelerazioni sul paziente, non vi sono particolari differenze rispetto al trasporto terrestre, anzi, sarà possibile una più attenta gestione di queste, in condizioni ottimali.

Le vibrazioni contenibili con i presidi d’immobilizzazione in oggetto sono quelle a bassa frequenza (3-12Hz prodotte dal rotore principale) che possono incidere sullo spostamento relativo delle masse e sulla conseguente dissipazione di energia sulle articolazioni, oltre a tutte le conseguenze di una prolungata esposizione sul fisico del paziente.

Effetto delle vibrazioni sul corpo

• Frequenze inferiori a 2 Hz

- Tra 0.1 to 0.7 Hz spesso generano cinetosi

- Tra 1 - 2 hertz sono associate generalmente con aumento della ventilazione polmonare, frequenza cardiaca e sudorazione

• Frequenze comprese tra 2 e 12 Hz

- Dolori substernali e subcostali, dispnea, accelerazioni repentine oltre i 0.5G possono causare in questo range di frequenze iperventilazione.

- Dolori addominali e testicolari, mal di testa

• Frequenze oltre i 12 Hz

- Problemi legati alla performance dell’equipaggio piuttosto che problemi per il paziente

La tavola spinale Immobilizzazione del paziente con sistema fermacapo e cinture su tavola spinale.

Agisce sulla limitazione della mobilità tramite il vincolo rigido delle strutture ossee principali (testa, torace, pelvi, femori e porzione distale degli arti inferiori) cercando di ricreare una sostanziale uniformità elastica che permette di limitare tutti i movimenti relativi con grande efficacia anche se ultimamente sono stati resi pubblici e messe in evidenza le problematiche che questo presidio crea al paziente.

Il limite maggiore è ovviamente offerto dalla eventuale indisponibilità di strutture resistenti di vincolo ed è per ciò evidente che questo tipo di immobilizzazione viene messa fuori discussione.

Fattori positivi della “Cucchiaio-Conforme" (un nuovo sistema “restrittivo per la gestione del paziente poli-traumatizzato):

Nel soccorso

  • Rapida da applicare
  • Leggera
  • Rigida (per due soli operatori)
  • Uniforme
  • Isolante
  • Capacità di carico
  • Concava e contenitiva
  • Dimensioni Variabili
  • Minori problemi di decubito <2h

In elicottero

  • Rigida (per due soli operatori)
  • Leggera
  • Isolante
  • Capacità di carico
  • Imbarco e sbarco su diversi presidi in caso di “rendez vous”.

In ospedale

  • Semplice da rimuovere (per due soli operatori)
  • Rigida (per due soli operatori)
  • Rx-compatibile (buona)
  • TAC-compatibile (buona)
  • Imbarco facilitato su superfici morbide, come materassi o letti
  • Abbinabile a sollevatori per pazienti di grandi dimensioni
  • Facile da pulire
  • Capacità di carico
  • Imbarco e sbarco su diversi presidi in caso di “randez vous”

Nella fase di soccorso, i presidio rigido assume diversi fattori positivi che la rendono uno strumento ideale per il primo approccio al paziente traumatizzato.

È necessaria una preparazione minima all’utilizzo, in funzione della possibilità di allineare i pazienti su di essa in modo quasi automatico (forzato), ma occorre tenere presente che ciò non è sempre indicato e che eventuali adattamenti alla postura patologica richiedono una manualità ed una esperienza relativamente superiori a quelle richieste nell’applicazione di un materasso a decompressione.

L’applicazione di tale presidio da parte dei soccorritori al suolo, nel soccorso primario, se corretto, suggerisce il mantenimento del medesimo sistema d’immobilizzazione anche durante le fasi di volo, con il controllo continuo dei parametri negativi (posizione del paziente stabile, costrizioni eccessive, comfort).

Attenzione

Il vincolo delle masse al supporto rigido sarà effettuato tramite sistemi di cinture separabili tra loro: esistono infatti alcuni sistemi di cinture con chiusura “Velcro” e ad “Aggancio Rapido” che consentono di svincolare le porzioni principali tra loro, ad esempio consentono di separare il fissaggio del torace e delle spalle dal resto del vincolo, permettendo la gestione di pazienti con distretti corporei danneggiati o compromessi, ma anche la gestione le paziente pediatrico in modo più semplice e veloce.

Questa caratteristica può risultare importantissima con quei pazienti che non hanno tutelate le vie aeree, in quanto la costrizione causata dalla cintura centrale nei sistemi a “Velcro”, questa cintura centrale, nella porzione ventrale deve essere mobile, se fissa potrebbe causare emesi da compressione gastrica in caso di decelerazione improvvisa, sotto il carico delle spalle in trazione in caso di trazione improvvisa dovuta a brusca riduzione di velocità.

Il materasso a decompressione

Questo dispositivo enfatizza il contenimento delle forme anatomiche del paziente in una sagoma irrigidita dalla pressione negativa presente nel materasso che stabilizza la posizione delle sfere di materiale plastico ad alta densità ma totalmente radio diagnosticabile, contenuto in modo stabile al suo interno.

La stabilità offerta dal materasso a decompressione si basa su una forte componente gravitazionale. Questa caratteristica ne limita l’efficacia a quelle situazioni in cui le forze risultanti dal moto non annullano questa componente (basse sollecitazioni).

Fattori positivi del materasso a decompressione:

Nel soccorso

  • Isolante
  • Adattabile all’anatomia
  • Contiene il paziente
  • Riduzione dell’ipotermia
  • Resistente a terreni sconnessi
  • Accessori esterni ridotti e più semplici da utilizzare
  • Capacita di carico 250Kg
  • L’ingombro è inferiore del 30% rispetto ai presidi precedenti
  • Apposite feritoie permettono il fissaggio con le cinture delle barelle di trasporto

In elicottero

  • Adattabile all’anatomia
  • Contiene il paziente
  • Maggior comfort
  • Riduzione delle Vibrazioni
  • Riduzione dell’ipotermia
  • La valvola sempre chiusa permette alla pompa di rimanere in sede e quindi si riescono a compensare gli sbalzi altimetrici
  • L’ingombro è inferiore del 30% rispetto ai presidi precedenti

In ospedale

  • Adattabile all’anatomia
  • Rx compatibile (Buona)
  • TAC compatibile (sufficiente)
  • Minori problemi di decubito <2h
  • Maggior comfort
  • Contiene il paziente

Si deduce che occorre sfruttare al meglio le caratteristiche di ogni presidio nelle fasi più opportune e che una buona dotazione parte dalla disponibilità di entrambi i presidi.

Attenzione

Stante la necessità di utilizzare il materasso a decompressione (conforme) nel trasporto in elicottero (non essendo pressurizzato) occorre prestare particolare attenzione alla variazione di consistenza ed alla deformazione (shrinkage) indotte dalla variazione di pressione atmosferica alla variazione di quota.

La deformazione massima del presidio viene infatti limitata dalle caratteristiche costruttive entro limiti conosciuti (1% in lunghezza e 3% in larghezza) alla pressione interna di -0.5 bar (-500 hPa = -375 mmHg) e l’efficienza del materasso a decompressione viene garantita entro un ristretto range di decompressioni relative.

È evidente che la variazione di quota e conseguentemente di pressione atmosferica ne compromette sensibilmente le performances.

L’operatore dovrà garantirne il controllo e mantenere all’interno del presidio una pressione costante compresa tra -0.3 bar e -0.5 bar (-225;-375 mmHg), sarà quindi necessario prevedere le variazioni di quota durante il volo e limitarne l’escursione al minimo possibile mantenendo la pompa inserita nella apposita valvola sempre chiusa, questo problema si può risolvere in modo semplice.

Per la decompressione del presidio è necessario utilizzare un sistema aspirazione che garantisca una variazione di pressione di -0.5bar/4min.(EN1865), si possono quindi utilizzare anche aspiratori elettrici per secreti con raccordi adattati alla valvola del presidio, correndo però il rischio di limitare la vita media, l’efficienza e comprometterne la disponibilità per la loro funzione principale.

È suggerito l’utilizzo di una pompa manuale di dimensioni adeguate al materasso e di costruzione affidabile e leggera.

Conclusioni

Viste le motivazioni sin qui esposte e le indicazioni cliniche presenti in letteratura, si ritiene opportuno proporre un algoritmo decisionale utile nell’applicazione dei presidi d’immobilizzazione assiale, che non prescinda dalle indicazioni situazionali.

Abbandonando il campo aereo e tornando sulle ambulanze comuni, è evidente come anche in quel caso una miglior protezione dai movimenti laterali sia necessaria nel trasporto su ruote. Un paziente caricato su spinale sarà sempre soggetto a scivolamenti sul piano laterale durante le curve, a qualsiasi velocità, con conseguente disallineamento del rachide. Disallineamento che può aumentare a dismisura in caso sia necessario ruotare sul fianco la spinale in caso di vomito. Questo rischio non si presenta ovviamente col materasso a decompressione, che avvolge e si irrigidisce intorno alla struttura del paziente, permettendoci di girarlo sul lato senza timore di creare danni secondari. Stringere ulteriormente le cinture, ragno o ad aggancio rapido sulla spinale, non è necessario e anzi, si rischia di creare ancor più danni al paziente.

La barella atraumatica, grazie alla sua forma concava, costituisce un’ottima scelta per limitare questi movimenti laterali durante il trasporto, in quanto il paziente risulta contenuto dai bordi rialzati del presidio.

Parlando di manovre in emergenza/urgenza ovviamente non si può tralasciare il fattore tempo: il presidio ideale, in caso di paziente traumatizzato, deve garantire protezione e linearità del rachide e non richiedere lunghi tempi per l’applicazione. Il materassino a decompressione richiede per forza l’utilizzo di un altro presidio per essere utilizzato; il paziente va infatti alloggiato al suo interno tramite barella “Cucchiaio-Conforme", per garantire l’assoluta atraumaticità ad un paziente con già un’importante lesione (sospetta o reale) al rachide, prima di iniziare la decompressione e altre manovre per l’adeguamento al trasporto.

Contrariamente a quanto potrebbe sembrare, la spinale non fa risparmiare molto tempo. L’unico sistema accettabile per caricarvi sopra un paziente rimane sicuramente lo scooping con barella “Cucchiaio-Conforme", in quanto il log roll risulta una manovra con enormi e non accettabili rischi di arrecare danno al paziente se svolta in ambiente extra ospedaliero. Quindi anche in questo caso è necessario utilizzare due presidi, per poi procedere alla sistemazione delle cinture tipo ragno o delle cinghie a moschettone. Sostituendo la tavola spinale con una barella“Cucchiaio-Conforme" le cose cambiano, eccome. Guardando le più accreditate procedure di applicazione dei presidi in esame sopra riportati si nota un elemento comune: la barella “Cucchiaio-Conforme". In caso si decidesse di non utilizzare il materassino a decompressione (per svariate motivazioni clinico/situazionali), il paziente è già su un presidio di immobilizzazione certificato per il trasporto, quindi si risparmia il tempo necessario per il suo trasferimento su una tavola spinale, abbattendo i tempi di intervento a tutto vantaggio del paziente. Senza in alcun modo ridurre il livello di immobilizzazione del rachide del paziente, anzi migliorandolo, rispetto ad una tavola spinale standard.

È evidente che nel considerare la dotazione dei presidi si debbano tenere in considerazione i criteri di massima efficienza dei rispettivi strumenti:

Supporto Spinale (“Cucchiaio-Conforme")

  • Leggera
  • Capacità di carico
  • Non richiede molte attenzioni
  • Possibilità di regolare i fissaggi
  • Radiocompatibile
  • Isolante

Materasso a decompressione (Conforme)

  • Leggero
  • Richiedo un po’ di attenzioni
  • Radiocompatibile
  • Isolante
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Ogni soccorritore, professionista o volontario, deve essere preparato ad affrontare sforzi fisici imprevedibili e che rischiano di creare nel tempo danni al proprio corpo.

I pesi da sollevare, trasportare e le situazioni in cui si trova ad operare il soccorritore, rischiano di sovraccaricare la colonna vertebrale. Per prevenire l’insorgere di patologie vertebrali e dolori muscolari, l’operatore deve saper muoversi in modo corretto e saper sollevare pesi in modo corretto.

Purtroppo nelle operazioni di soccorso questo non sempre è possibile, soprattutto quando lo scenario di azione è pieno di ostacoli o quando il paziente è in gravi condizioni.

Tuttavia quando la situazione lo permette, il soccorritore deve cercare di effettuare i movimenti in modo corretto, usando soprattutto i muscoli senza sollecitare articolazioni, tendini e legamenti. Per proteggere la nostra colonna vertebrale è importantissimo avere un buon controllo della zona addominale.

Nella maggior parte delle persone la muscolatura addominale è ipotonica (debole), mentre quella paravertebrale è accorciata e contratta. Molto spesso rigidità e dolori alla zona lombare sono dovuti proprio ad una perdita di elasticità dei muscoli della schiena e perdita di forza nella fascia del così detto CORE.

Per Core ( Centro o NUCLEO) si intende tutta la fascia centrale del corpo umano che include il complesso coxo-lombo-pelvico; rappresenta un punto di reazione stabile per il resto del corpo o più semplicemente possiamo descriverlo come " il centro funzionale del corpo". Fanno parte del Core i muscoli addominali (retto dell'addome, obliqui e trasverso) ma anche i muscoli paraspinali, quadrato dei lombi, i muscoli del pavimento pelvico, glutei e flessori dell'anca. Se ben condizionati, i muscoli del “ core” contribuiscono a ridurre il rischio di lesioni derivanti da cattiva postura.

La capacità di mantenere una buona postura durante l’esecuzione dei movimenti è quindi garantita da tutti questi muscoli, ma in particolare da tutta la parete addominale che aiuta a proteggere la colonna vertebrale e la struttura scheletrica in fasi estreme del movimento e dalle forze eccessive o anomale che agiscono sul corpo.

La muscolatura addominale è distinguibile su diversi piani:

  • nel piano profondo troviamo il TRASVERSO DELL’ADDOME
  • nel piano intermedio troviamo i muscoli OBLIQUI INTERNO ED ESTERNO
  • nel piano superficiale troviamo il muscolo RETTO DELL’ADDOME

Nella stazione eretta gli addominali intervengono per mantener l'equilibrio dell'intera colonna. Il muscolo generalmente più attivo è l' obliquo interno, che è contratto durante la normale stazione eretta a scopo protettivo, assieme al trasverso dell'addome, per impedire l'accesso dei visceri nel canale inguinale (Basmajan & De Luca, 1985). Il movimento di flessione in avanti del tronco viene effettuato dal retto addominale e dall'obliquo esterno, mentre l'obliquo interno e il trasverso dell'addome agiscono come stabilizzatori (Miller & Madeiros, 1987)

Nel meccanismo di stabilizzazione della colonna entrano spesso in gioco anche i retti e gli obliqui esterni, soprattutto nei casi di carichi assai elevati sulla colonna (Zetterberg e Coll., 1987) e nei casi di perturbazioni posturali inaspettate (Cresswell e Coll., 1994).

Gli studi condotti negli ultimi anni ( Barterlink 1957 e Cresswell 1992) hanno analizzato mediante elettromiografia l’attivazione della zona addominale durante azioni di sollevamento e hanno dimostrato :

  • attivazione scarsa del retto addominale
  • attività modesta dell’obliquo esterno ed interno
  • intensa attivazione del trasverso dell’addome.

Inutile sottolineare che sono tutti muscoli che il soccorritore usa continuamente nelle azione di sollevamento, trasporto e traino di presidi e pazienti.

La tonicità di tutti i muscoli dell'addome quindi assolve diverse funzioni:

  • tenuta dei visceri
  • corretta meccanica respiratoria
  • equilibrio fisiologico del bacino
  • protezione della colonna vertebrale (una parete addominale tonica permette di scaricare oltre il 40% del peso gravante sulle vertebre lombari)

Per il soccorritore, che sottopone il corpo ad uno stress fisico constante, è importante mantenere questa muscolatura elastica, flessibile ma soprattutto forte. Forte significa soprattutto funzionale, ovvero non serve crearsi la famosa “tartaruga” ma allenare il corpo ad usare gli addominali quando servono per evitare sovraccarichi ai dischi intervertebrali. Un addome funzionale è un addome sempre pronto a lavorare nei vari sforzi.

Per rendere l’addome forte e funzionale basta eseguire dei semplici esercizi. Una buona prevenzione permette al soccorritore di evitare infortuni e continuare a lavorare nel mondo del soccorso senza rischi per la proprio salute e per la salute altrui.

Eseguire i seguenti esercizi anche solo due volte a settimana aiuta il corpo a lavorare bene. Attenzione anche alla respirazione, sia durante l’allenamento ma soprattutto durante gli sforzi fisici nelle operazioni di soccorso. I muscoli addominali intervengono nella respirazione durante l'espirazione forzata, poiché l’espirazione normale a riposo, nel soggetto sano, è un fenomeno passivo che avviene senza il coinvolgimento muscolare, ma grazie alla restituzione dell'energia elastica accumulata dal tessuto polmonare durante l'inspirazione. L'espirazione forzata interviene soprattutto durante l’attività fisica ed ecco perché è consigliato in ogni azione di sforzo, come il sollevamento della barella, fare una bella espirazione forzata.

Ma vediamo ora come rendere tutti questi muscoli pronti a proteggere la nostra colonna durante gli sforzi e la attività quotidiane.

Esegui questi semplici esercizi almeno due volte a settimana. Gli esercizi consgiliati sono in ordine crescente di difficoltà. I primi due esercizi sono quelli più semplici e possono essere eseguiti da tutti. Per patologie già riscontrate alla colonna vertebrale si consiglia di eseguire gli esercizi con la supervisione di uno specialista.

 

Espirando schiacciare la zona lombare a terra, contrarre l’addome e portare l’ombelico verso la colonna vertebrale. Inspirare e ritornare alla posizione di partenza. Ripetere 10 volte senza fermarsi. Eseguire 3 serie con riposo di 1 minuto

Espirando contrarre l’addome, portare l’ombelico verso la colonna vertebrale e sollevare le spalle appiattendo la zona lombare a terra. Scendere inspirando e risalire. Per evitare l'insorgenza di problemi cervicali mantenere la testa in linea con il busto. Le mani posizionate dietro la nuca devono avere solo azione di sostegno. Ripetere 10 volte senza fermarmi. Eseguire 3 serie con riposo di 1 minuto. Questa posizione è consigliata in presenza di tensioni lombare al posto dell’esercizio successivo.

Espirando contrarre l’addome, portare l’ombelico verso la colonna vertebrale e sollevare le spalle appiattendo la zona lombare a terra. Scendere inspirando e risalire. Per evitare l'insorgenza di problemi cervicali mantenere la testa in linea con il busto. Le mani posizionate dietro la nuca devono avere solo azione di sostegno. Ripetere 10 volte senza fermarmi. Eseguire 3 serie con riposo di 1 minuto

Contrarre l’addome portando l’ombelico verso la colonna vertebrale. Sollevare braccio sinistro e gamba destra mantenendo l’equilibrio con addome contratto. Sguardo rivolto a terra. Scendere e ripetere dall’altro lato. Ripetere 10 volte alternando sempre il lato. Eseguire 3 serie con riposo di 1 minuto

Contrarre l’addome portando l’ombelico verso la colonna e sollevare le ginocchia di pochi centimetri. Mantenere la posizione per 10 secondi mantenendo la schiena allineata e l’addome contratto. Eseguire 3 serie con riposo di 1 minuto

Contrarre l’addome portando l’ombelico verso la colonna vertebrale. Mantenere tutto il corpo dritto in appoggio su gomiti e piedi, con schiena allineata e addominali ben contratti. Mantenere la posizione per 10 secondi. Eseguire 3 serie con riposo con 1 minuto. Questo esercizio prevede una buona preparazione fisica. Consigliato solo per soggetti già allenati.

La formazione dedicata per la gestione del dolore, la potete svolgere con noi:

5.1 MOBILITAZIONE DEI CARICHI PER SOCCORRITORI DELLA 3° ETA’ E NON SOLO

Bibliografia:

“Il back pain di origine meccanica, fondamenti di biomeccanica rachidea e patomeccanica” V.PARODI, E.MARTINELLI. Edizione Veneta Vicenza 2008

“Fisiologia e biofisica medica” BALDISSERRA F.Poletto Editore,Milano, 1996.

“The influence of sudden perturbations on trunk muscle activity and intra abdominal pressure during standing” Exp. Brain Res. 98: 336-341. Cresswell A.G., Oddsson L.,Thorstensson A, 1994.

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Applicazione di una tavola spinale lunga

Rescue Academy, propone che nei casi in cui si riscontri la necessità di eseguire l’immobilizzazione spinale di un paziente traumatizzato deambulante, è possibile eseguire la manovra di abbattimento su tavola spinale.

Esistono due metodi generali per immobilizzare un paziente in piedi su una tavola spinale lunga "codificati da linee guida internazionali, riconosciute".

Il primo metodo consiste nel fissare il tronco e la testa del paziente in posizione eretta direttamente sulla tavola spinale prima di appoggiare al terreno la tavola stessa. Questo metodo causa un certo fastidio al paziente e può non consentire di abbassare il paziente sul terreno senza farlo muovere.

Il secondo metodo comporta la stabilizzazione manuale del paziente sulla tavola durante l’operazione di abbattimento. L’operazione di applicazione del sistema di cinture sarà poi completata a terra. Di norma questo secondo metodo è preferito e può essere realizzato con due o tre soccorritori.

Nota bene:

Rescue Academy, sconsiglia l’abbattimento su tavola spinale per alcuni motivi:

  1. Il posizionamento del collare cervicale ad un paziente in posizione eretta può comportare la necessità di dover riposizionare il collare una volta steso il paziente a causa dei naturali movimenti della colonna vertebrale (lordosi cervicale e lordosi lombare pienamente formate in posizione eretta ma non in posizione supina);
  2. Se non eseguita correttamente, questa manovra può sollecitare negativamente la schiena dei soccorritori che la eseguono comportando il rischio di infortunio;
  3. Alcune tavole spinali in commercio, a causa delle loro caratteristiche costruttive, potrebbero subire danni se sottoposte più volte alla manovra di abbattimento. Dovendo mettere fuori uso e sostituire la tavola spinale danneggiata si avrebbe un conseguente aumento dei costi di esercizio per l’ente proprietario del presidio.

Manovra a tre o più soccorritori.

  1. I soccorritori possono stabilizzare manualmente il rachide cervicale da dietro o da davanti il paziente. Una volta che collo e testa del paziente sono stabilizzati manualmente in asse è possibile applicare il collare cervicale regolandolo fino ad ottenere una corretta applicazione. Successivamente si posiziona la tavola spinale dietro la schiena del paziente, curandosi di farla aderire bene alla schiena, spingendola delicatamente. Durante quest’operazione l’immobilizzazione manuale del capo viene mantenuta, da dietro al paziente, dal primo soccorritore, che assicurerà il mantenimento della posizione neutra del capo durante tutta la manovra.
  2. Due soccorritori si posizionano ai lati del paziente, leggermente ruotati verso di lui. Ogni soccorritore deve posizionare la mano più vicina al paziente sotto la sua ascella ed afferrare la maniglia della tavola spinale più vicina senza muovere le spalle del paziente. Con la mano libera ogni soccorritore afferrerà la maniglia più alta della tavola spinale.
    I soccorritori, coordinandosi, inizieranno ad abbassare la tavola spinale prestando attenzione ad eseguire il movimento in modo da non scaricare il peso del paziente solo sulla propria schiena.
  3. Durante l’abbattimento il soccorritore posizionato alla testa dovrà ruotare le mani in modo da mantenere una presa efficace sulla testa del paziente.
  4. Durante l’abbassamento della tavola spinale, i soccorritori posti ai lati dovranno, uno alla volta, lasciare andare la presa della maniglia più alta e riposizionare subito dopo le mani sotto al braccio del primo soccorritore per evitare di incrociare le braccia durante la manovra.
  5. Una volta a terra il paziente potrà essere fissato sulla tavola spinale.

Manovra a due soccorritori

  1. Quando il team è composto da due soli soccorritori è possibile realizzare la manovra di abbattimento con alcuni accorgimenti.
  2. Mentre il primo soccorritore immobilizza manualmente il capo del paziente, e dopo aver applicato il collare cervicale, il secondo soccorritore posiziona la tavola spinale facendola aderire alla schiena del paziente.
  3. Il secondo soccorritore afferra la tavola spinale con la mano più vicina e posiziona l’altra mano, aperta, lateralmente al capo del paziente applicando una leggera pressione.
  4. Il primo soccorritore, per posizionarsi in modo speculare al collega, toglie la mano più vicina al secondo soccorritore, si posiziona lateralmente alla tavola spinale e contemporaneamente afferra la maniglia all’altezza della testa del paziente mentre riposiziona la mano sul capo del paziente, applicando anch’egli una leggera pressione.
  5. Il paziente e la tavola vengono abbassati a terra mentre entrambi i soccorritori mantengono la stabilizzazione manuale del capo del paziente. I soccorritori devono assicurare la massima stabilizzazione del capo durante la manovra. Attenzione alla posizione della schiena durante la manovra!
  6. Una volta a terra il primo soccorritore riprende la stabilizzazione manuale del capo del paziente mentre il secondo completa l’

Bibliografia

Manuale PHTLShttp://www.naemt.org/education/PHTLS/phtls.aspx

• http://www.naemt.org/docs/default-source/ems-health-and-safety-documents/health-and-safety-documents/pso-paper-11-2-16-final.pdf

• http://www.jems.com/articles/print/volume-40/issue-11/2015-buyer-s-guide/an-evidence-review-of-prehospital-spinal-immobilization.html

Formatore Rescue Academy
Alexandro Stecchezzini
Telefono +39 389 23 48 119
Email: info@rescueacademy.it
Skype: rescueformazione (alexstecchezzini)

Ti è mai capitato di accusare qualche dolore al ginocchio, durante le operazioni di soccorso o anche nella vita quotidiana?

Cerchiamo di capire perché!

Il ginocchio è un’articolazione formata da 3 ossa (femore, tibia e rotula), una capsula, quattro legamenti, due menischi e cartilagine. Su questa articolazione grava la maggior parte del peso corporeo in ogni fase del movimento.

Tutto ciò rende il ginocchio una zona molto sollecitata durante i movimenti e solo un corretto equilibrio funzionale degli stabilizzatori attivi muscolari e passivi capsulo-legamentosi può garantire la forza, la stabilità e la mobilità necessarie a svolgere correttamente le attività della vita quotidiana nella persona comune e le azioni di sollevamento per il soccorritore. La corretta funzionalità del ginocchio si ottiene quando gli stabilizzatori passivi non presentano alterazioni e quelli attivi possiedono il necessario grado di forza-resistente in relazione al peso corporeo,permettendo così all’articolazione di ammortizzare al meglio gli stress a cui viene sottoposta, soprattutto nelle azione di sollevamento dei presidi.

Nelle attività lavorative svolte dal soccorritore accade spesso che i movimenti conducano più verso un aumento della rigidità che verso l’allungamento. Ciò perché molti movimenti che il soccorritore si trova a dover affrontare prevedono una continua flessione del ginocchio con un peso da sollevare e alcune volte prevedono il mantenimento della posizione accovacciati a terra costringendo il ginocchio a mantenersi in una posizione di massima flessione che va a comprimere tutte le strutture articolari

L’articolazione del ginocchio consente un movimento attivo di circa 135°/140° in flessione con estensione a 0°. Durante la marcia si realizza un arco di movimento che va da 0° a 67°. Nel salire e scendere le scale (considerando un gradino standard in altezza) si passa da 0° a 90°, mentre nel gesto di sedere il range è variabile ed approssimativamente tra 0° - 90°.

La flessione dipende anche dalla massa corporea e dall'abitudine che uno ha ad usare il ginocchio, solitamente lavora benissimo tra i 10 ° e 90°, definito arco di movimento essenziale. I piegamenti sulle gambe oltre i 90° provano un sovraccarico crescente alle strutture legamentose, tendinee e meniscali. Anche se eseguito in modo corretto, un piegamento oltre il 90° provoca comunque un piccolo sovraccarico che viene amplificato se dobbiamo sollevare dei pesi. Per garantire una posizione di stabilità e un lavoro muscolare ottimale, il ginocchio deve sempre mantenere la linea del piede, evitando traslazioni laterali o sovraccarichi ai tendini. Se il ginocchio viene spinto eccessivamente in avanti si verifica una minor attivazione muscolare con conseguente caricare del peso corporeo sull’articolazione. Maggior attivazione muscolare dei muscoli della coscia significa minor carico articolare, soprattutto durante sollevamenti pesanti.

I muscoli del ginocchio quindi lo proteggono provvedendo alla stabilità dinamica dell’articolazione in supporto al sistema di stabilizzazione statica. La funzione più importante dei muscoli della coscia e del ginocchio è l’assorbimento delle forze di carico generate durante le attività atletiche e le attività giornaliere provvedendo a ridurre lo stress applicato sulle superfici articolari di carico, sui menischi e legamenti. Ecco perché la mancanza di allenamento muscolare può creare situazioni favorevoli all’incremento della rigidità e soprattutto può essere causa di traumi diretti o indiretti dell’articolazione. L’esecuzione di movimenti in carico e azioni complesse come quelli che si trova a dover affrontare il soccorritore quando solleva e trasporta i presidi, se svolte in mancanza di una giusta preparazione possono infatti essere causa di microtraumi che nel tempo causano lesioni più o meno gravi a legamenti, menischi, tendiniti o cartilagini I microtraumi nel tempo se non curati possono trasformarsi in tendinopatia o in casi più complicati in artrosi del ginocchio. Ovviamente oltre a traumi a lungo termine, un’esecuzione scorretta dei movimenti può essere causa di traumi acuti come distorsioni.

Il dolore al ginocchio, tecnicamente definito ''gonalgia'', può essere causato da molteplici fattori, che vanno studiati sia dal punto di vista anamnestico (cioè chiedendo al paziente diverse informazioni) sia clinicamente.

Ecco alcuni esempi:  (per scheda dettagliata richiederla a: info@rescueacademy.it)

  1. Artrosi del ginocchio: una patologia cronica ed evolutiva che colpisce un gran numero di persone. Consiste in alterazioni della cartilagine del ginocchio che secondariamente coinvolge, modificandole, strutture come la sinovia e la capsula. Attività lavorative in carico o vizi posturali posso facilitare nel tempo la comparsa dell’artrosi.
  2. Distorsioni del ginocchio: l’articolazione a causa di forze trasversali o movimenti scorretti fatti in modo veloce esce dalla sua sede e questo può provocare gravi danni a legamenti o menischi.
  3. Tendinite: è l'infiammazione, acuta o cronica, di uno dei tendini del ginocchio. I tendini del ginocchio più comunemente colpiti da tendinite sono tre: il tendine rotuleo, il tendine del quadricipite e il tendine polipteo. In funzione di quale dei tre viene colpito, si parlerà di tendinite. Attività lavorative come quella del soccorritore che implica una continuo e ripetuto sovraccarico all’articolazione favorisce l’insorgere di traumi e infiammazioni croniche dei tendini interessati.

Il soccorritore deve cercare di prevenire queste patologie e prendersi cura delle propria ginocchia. Per fare queste consigliamo queste semplici regole:

  • Eseguire i movimenti in modo corretto (se la gravità della situazione e della scena lo permettono). Il ginocchio non deve mai superare la punta del piedi durante il sollevamento e il peso del corpo deve essere ben saldo sui talloni. Lavorare con il tallone sollevato durante le azioni di sollevamento rischia di provocare instabilità al movimento e sovraccarico tendineo del ginocchio.
  • Se si è costretti a mantenere la posizione accovacciata per molto tempo a causa di spazi stretti o condizioni particolari del paziente, si consiglia per quanto possibile di cambiare posizione spesso per muovere l’articolazione più possibile evitando di comprimere per molto tempo le strutture intra-articolari.
  • È responsabilità del soccorritore mantenere i muscoli allenati il minimo necessario per compiere le azioni di sollevamento e trasporto dei presidi senza gravare sull’articolazione.
  • Se il soccorritore soffre già di dolori al ginocchio o ha subito traumi diretti, è consigliato rivolgersi subito ad uno specialista per cercare di capire la causa del dolore e trovare soluzione immediata per evitare che la situazione peggiori. Ignorare un dolore, soprattutto al ginocchio, non fa altro che aumentare il rischio di improvvisi traumi diretti al ginocchio durante le azioni di soccorso a causa dei ripetuti sovraccarichi che l’articolazione malata non riesce piu a gestire. A rischio c’è la saluta del paziente, del collega e del soccorritore stesso.
  • Se già c’ è un limite funzionale nella flessione del ginocchio a causa di interventi chirurgici passati o danni alla cartilagine o il soccorritore presenta dolori al ginocchio ma si trova comunque a dover affrontare sollevamento di presidi, come la barella, consigliamo per prima cosa di posizionarsi nel lato meno pesante ( nel caso della barella, ai piedi del paziente) e in secondo luogo provare ad effettuare il movimento con un piedi avanti della gamba priva di dolore e piede dietro del ginocchio dolorante per cercare di sfruttare di piu la forza della gamba sana.

Per prevenire queste situazioni consigliamo questi semplici esercizi di rinforzo e stretching che aiutano il soccorritore a mantenere l’articolazione sana e la muscolatura forte.

ESERCIZI DI RINFORZO   (per scheda dettagliata richiederla a: info@rescueacademy.it)

Aiutano a recuperare e mantenere la forza muscolare di tutta la gamba, in particolare del muscolo della coscia per limitare il carico sull’articolazione del ginocchio.

Contrarre il muscolo della coscia, piede a martello, alzare e abbassare lentamente la gamba come nella foto 15 volte. Ripetere tre serie con pausa di un minuto

Contro il muro, simulare la posizione della sedia. Mantenere la posizione per almeno 10 secondi, peso del corpo sul tallone. Schiena sempre dritta. Ripetere tre volte.

Squat: piegamento sulle gambe. Peso del corpo sul tallone e ginocchio sempre in linea con il piede. Cerca di simulare il sollevamento con la barella. 10 ripetizioni per tre volte con pausa di un minuto. Per chi presenta già patologie al ginocchio, consultare uno specialista prima di eseguire l’allenamento.

Affondi: piedi sempre larghi, piego lentamente entrambe le gambe a 90à e risalgo. Ripetere 5 volte per lato per tre serie con riposo di un minuto. Esercizio più faticoso e consigliato per chi già ha una preparazione fisica di base. Sconsigliato per chi ha patologie già riscontrate.

 

ESERCIZI DI STRETCHING

Aiutano a recuperare o mantenere l’elasticità muscolare dopo le giornate di lavoro o sforzi eccessivi per aiutare le articolazioni a lavorare in modo corretto.

Distendere la gamba in alto con piedi a martello e mantenere la posizione per 30 secondi sostenendo la gamba con le mani.

Seduti gambe tese. prendere con le mani la punta del piede o se il soggetto è rigido le caviglie. Mantenere la posizione per 30 secondi.

Seduti gambe tese e divaricate. Appoggiare le mani più lontano possibile e mantenere la posizione per 30 secondi.

 

Piede su uno scalino, gamba tesa. Prendere con la mano corrispondente la punta del piede o se il soggetto è rigido la caviglia. Mantenere per 30 secondi.

 

Rescue Academy, organizza in Vostra sede una giornata di approfondimento alle Mobilitazione dei Carichi e alla Gestione del Dolore:

5.1 MOBILITAZIONE DEI CARICHI PER SOCCORRITORI DELLA 3° ETA’ E NON SOLO

Bibliografia:

  • “Traumatologia dello sport” A. Ferrario, G. Battista Monti, G. Jelmoni, Edi-ermes 2005
  • “Preparazione atletica e riabilitazione” D. Carli, S. Di Giacomo, Edizioni medico scientifiche, 2013
Formatore Rescue Academy
Alexandro Stecchezzini
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Rescue Academy, grazie a i suoi professionisti, ha redatto questo documento dove mette in  evidenza alcuni metodi non invasivi per la mobilitazione del paziente pediatrico.

 

Fino ad oggi il trauma, come ormai noto, costituisce nell’età pediatrica la prima causa di morte. In particolare il trauma cranico risulta ancor oggi prevalente rispetto ai traumi addominali. Un bambino sottoposto a sollecitazioni provocate in ogni suo distretto corporeo da energie cinetiche uguali a quelle cui è sottoposto un adulto subirà lesioni quantitative e/o qualitative più importanti.

Peraltro l’apparato locomotore più elastico porta a minori fratture rispetto all’adulto; da questo ne consegue che in presenza di fratture di un bambino la quantità di energia in gioco è stata molto elevata e questo ci deve far porre ulteriore attenzione su probabili lesioni interne.

Questo testo non vuole enfatizzare le diversità anatomiche e fisiopatologiche adulto /bambino, ma porre l’attenzione sulle tecniche di mobilizzazione di questi pazienti fino al loro corretto posizionamento su presidi a loro dedicati, ancora oggi non del tutto codificate come avviene per esempio nel paziente adulto.

BAMBINO ALLOGGIATO NELL’APPOSITO DISPOSITIVO DI RITENUTA IN AUTO :

Con l’entrata in vigore dal 14 Aprile 2006 del Decreto Legislativo 13 marzo 2006 n° 150, modifica dell’articolo 172, del Codice della strada, si disciplina “l’uso della cintura di sicurezza e dei SISTEMI DI RITENUTA PER BAMBINI “.

Tale decreto recita inoltre che i dispositivi di ritenuta devono obbligatoriamente essere utilizzati dalla nascita fino ai 18 kg avvalendosi di appositi seggiolini (sistemi di ritenuta) e oltre questo peso fino ai 36 kg adoperando adattatori (da porre sotto la seduta del bambino).

Da questo si può facilmente dedurre che statisticamente un soccorritore può dover intervenire su un bambino e mettere in atto una serie di manovre per garantire la prevenzione di danni secondari (da trasporto o mobilizzazione) al paziente stesso.

L’approccio consigliato per il personale soccorritore  (una volta valutato l’ A-B-C-D-E del paziente, attenendosi scrupolosamente alle indicazioni poste in essere da protocolli emergenza/urgenza territoriali), non dimenticare sempre il fattore F.

L’approccio al paziente deve essere svolto avvalendosi delle nozioni dedicate e, come prima cosa, si deve provvedere alla gestione della testa del piccolo dato che come è ben noto è l’unico distretto corporeo che in caso di collisione è libero di muoversi e quindi viene classificato come compromesso. L’immobilizzazione verrà garantita “manualmente”, cercando cioè di colmare lo spazio fra tale distretto anatomico e il sedile con le proprie mani, in modo da ridurre ogni possibile movimento del capo durante le fasi di spostamento.

Nel caso in cui il paziente presenti una conformazione anatomica (patologica o fisiologica) idonea al suo posizionamento e sia in grado di sopportarlo, il collare cervicale va utilizzato (e consigliato nessun collare sotto l’anno di età ma attenetevi alle vostra formazione regionale).

In questa fase i soccorritori provvederanno con le dovute precauzioni a mantenere ben salde le cinture di sicurezza già indossate, per poi afferrare modo saldo e preciso il paziente, prima di toglierle, afferrandolo con due mani ciascuno per un lato.

Una volta usciti dal veicolo con il seggiolino fare attenzione a non modificare l’inclinazione del piccolo paziente fino a quando non sarà necessario per il posizionamento sul presidio per evitare di sollecitare il rachide cervicale e prevenire lo scivolamento delle faccette vertebrali (sarà impossibile, ma proviamoci!).

Il primo soccorritore, con le mani a “C” dovrà afferrare e stabilizzare da sopra la testa la parte superiore del torace e il capo, posizionando, senza premere eccessivamente, il pollice sulle clavicole e palmo e dita in modo da sostenere le scapole, la parte del dorso e la regione che va dalla radice del collo alla spalla, avendo cura di bloccare la testa del paziente con i polsi  per un corretto allineamento del rachide cervicale cercando di limitare il più possibile movimenti di torsione, inclinazioni antero-posteriori, e laterali; inutile dire che orologi e altre cose non ci devono essere.

Successivamente un soccorritore si occuperà di slacciare (tagliare) tutte le cinture, assicurandosi così di aver svincolato il paziente, e solo a questo punto potrà entrare, con una mano, nello spazio compreso fra la parte lombo-sacrale del bambino e il seggiolino, mentre l’altra mano dovrà porla sulla parte superiore del “bacino-anche-pelvi”, facendo attenzione a non comprimerlo (in questo momento sarà anche possibile eventualmente apprezzare movimenti o condizioni anomale di tale distretto).

Una volta che si è assicurato di aver posto le mani in posizione “a conchiglia” pinzando con il pollice, senza creare pressione eccessiva, la “cresta” del paziente, ci si coordina con l’altro soccorritore ed eventualmente una terza persona, non necessariamente un soccorritore, per la manovra di scivolamento del paziente sul presidio e la rimozione del seggiolino.

In questa fase come sempre si ribadisce l’importanza degli operatori di porsi l’uno di fronte all’altro per potersi capire e comprendere le operazioni che stanno svolgendo, oltre che a monitorare entrambi, visivamente, le condizioni del paziente, per poi posizionarlo in modo corretto sul presidio a vostra disposizione (con cinghie aperte) e di togliere il seggiolino, inclinandolo, permettendo con un movimento simultaneo lo “scivolamento” regolarizzato con la manovra di “Lift and Slide” controllando il piccolo paziente fino al posizionamento corretto.

Dal “ seggiolino “….al suo posizionamento sul presidio a vostra disposizione

PROCEDURA CONSIGLIATA :

  1. Valutare la sicurezza della scena ;
  2. Raggiungere il seggiolino del bambino ;
  3. Valutare A-B-C-D-E (seguendo protocolli emergenza/urgenza territoriali), se è possibile mettere il collare cervicale.
  4. Collocare “mani” o “riempitivi” intorno al capo del bambino da (spalla a spalla) mantenendoli ben saldi con le mani e assicurarsi che le cinture del seggiolino siano ben salde al bambino. Se necessario tenderle;
  5. Afferrare in due soccorritori entrambe i lati del seggiolino ed estrarlo dal veicolo. se disponibile un terzo, i due operatori mantengono il bambino;
  6. Collocare il seggiolino sulla parte inferiore (lato piedi) del presidio a vostra disposizione
  7. Inclinare il seggiolino fino a far poggiare lo schienale sulla presidi di immobilizzazione
  8. Il soccorritore che si trova alle spalle del bambino entra con una mano tra il sedile e la spalla/dorso afferrandolo con la mano a “C”
  9. Un soccorritore dovrà entrare con una mano nello spazio compreso fra il sedile e la parte lombo-sacrale del bambino , ponendo poi l’altra sulla parte superiore “ bacino-anche-pelvi “Attenzione all’inarco del paziente… !
  10. A questo punto un soccorritore si occuperà di slacciare /tagliare le cinture del seggiolino
  11. Adesso il soccorritore di fronte al bambino impartirà l’ordine per far togliere il seggiolino permettendo grazie alla manovra “Lift and Slide” di adagiarlo sul presidio a vostra disposizione

 

ATTENZIONE: QUESTI CONTENUTI, DEVONO ESSERE SVOLTI SOLO DOPO UNA FASE CONOSCITIVA SULLE ESIGENZE PEDIATRICHE E CON IL SUPPORTO DI SPECIALISTI.

La formazione dedicata a queste manovre la potete trovare all'interno del nostro corso:

2.1 GESTIONE DEL TRAUMA NEL PAZIENTE PEDIATRICO

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