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INTRODUZIONE

Il parto è un evento speciale che fino ad un passato non lontano è stato sempre vissuto in ambiente familiare o quanto meno “intimo”. Fino agli anni sessanta del secolo scorso il parto avveniva tra le mura domestiche, oggi, invece  è l’ospedale il luogo dove prevalentemente si nasce a tutela della salute e della sicurezza della madre e del bambino. In alcune situazioni del tutto eccezionali, come il parto precipitoso può essere impossibile non solo predisporre l’occorrente per l’assistenza al parto ma anche assicurare la presenza di personale con competenze specifiche (ostetrica, ginecologo, pediatra e neonatologo) in quanto la gravida non riesce a raggiungere in tempo l’ospedale, pertanto il parto si svolge in circostanze e luoghi del tutto inconsueti come il treno, l’automobile, l’ascensore, in ambulanza ecc.

Il parto in situazioni impreviste è un evento piuttosto raro ma è sempre possibile caratterizzato da una rapidissima dilatazione del collo dell’utero (anche superiore a 5 cm/ora) e da una progressione proporzionalmente accelerata della parte presentata nel canale del parto. È circa tre volte più frequente nelle pluripare che nelle nullipare. In tali circostanze l’espulsione può avvenire come si è detto in assenza di assistenza specialistica con intuibili rischi sia per il feto sia per la madre.

Il parto è l’insieme dei fenomeni aventi il fine di espellere il feto e gli annessi dall’organismo materno. Fisiologicamente si verifica a termine dopo 37-42 settimane di gestazione. Il feto, che normalmente si trova nella cavità uterina in situazione longitudinale con la testa in basso (presentazione cefalica) deve percorrere spinto dalle contrazioni uterine il canale molle costituito da: segmento inferiore uterino, collo dell’utero, vagina, muscoli perineali, vulva. A sua volta il canale molle è contornato da una cintura ossea formata dalla pelvi; tale cintura costituisce il canale osseo. I fattori che entrano in gioco nel parto sono: il corpo mobile (feto) il canale (parti molli e pelvi) e la forza (contrazioni uterine); in pratica il corpo mobile attraversa il canale del parto sotto l’azione della forza delle contrazioni uterine e in fase espulsiva anche del torchio addominale.

La contrazione uterina è un’azione muscolare involontaria intermittente e dolorosa di durata variabile da venti fino ad un massimo di settanta secondi con pause che vanno da dieci a due minuti. La durata delle contrazioni e l’intervallo tra le stesse variano in proporzione inversa con l’avanzare del travaglio.

Per quanto riguarda il feto, l’occipito-anteriore sinistra è la posizione di presentazione più frequente: in tal caso il feto è a testa in giù con la nuca rivolta verso il lato sinistro dell’addome materno (Fig. 1).

Nelle posizioni occipito-posteriori il feto è sempre a testa in giù, ma con la nuca rivolta verso la colonna vertebrale della madre (Fig. 2).

Nel 3-5% dei parti il feto si presenta con il podice in basso (per podice si intendono le parti del corpo fetale che stanno al di sotto della linea passante a livello delle spine iliache antero-superiori del feto) (Fig. 3).

Infine in caso di presentazione di spalla (1 % dei casi) il feto è situato trasversalmente con la spalla all’ingresso della pelvi, la testa in una delle fosse iliache e il podice nell’altra.

Solo la presentazione cefalica rende possibile un parto spontaneo, mentre le altre (podalica, spalla) richiedono il taglio cesareo.

Evoluzione del parto:

Le fasi del travaglio di parto, in sintesi, sono le seguenti:

- Periodo prodromico: presenza di contrazioni dolorose ma irregolari, sensazione di fastidio al basso ventre, dolore in regione lombo-sacrale ed espulsione del tappo mucoso, con perdite muco-gelatinose, a volte striate di sangue. La durata di questo periodo è variabile prolungandosi a volte anche per un paio di giorni.

- Periodo dilatante: inizia con contrazioni regolari che gradualmente aumentano di durata e di frequenza. Durante tale periodo il collo dell’utero si appiana e la bocca uterina raggiunge gradualmente la dilatazione massima (circa 10 cm). Generalmente a dilatazione completa si ha la rottura del sacco amniotico con fuoriuscita del liquido, che di norma ha un colore limpido. La durata del periodo dilatante è in genere di 5-6 ore nelle pluripare e di circa 12 ore nelle nullipare.

- Periodo espulsivo: caratterizzato dal passaggio del feto attraverso il canale del parto sotto l’azione della forza. La donna sente il bisogno di spingere (premiti) per cui alla contrazione uterina si aggiunge l’azione del torchio addominale. La testa del feto discende progressivamente nello scavo pelvico raggiungendo il piano perineale. Con il succedersi delle contrazioni si ha l’espulsione della testa fetale, seguita dalla fuoriuscita del corpo. Tale periodo di norma dura da 30 a 60 minuti.

- Secondamento: consiste nell’espulsione degli annessi fetali cioè placenta, membrane, funicolo ombelicale dal corpo materno con una perdita ematica che di norma è fino a 500 ml. La durata di questo periodo è di circa 30 minuti.

I parametri temporali di cui sopra sono complessivamente modificati nel parto precipitoso e in tale circostanza l’intero travaglio può durare solo un’ora o poco più.

COMPORTAMENTI DA ADOTTARE IN CASO DI PARTO IMPREVISTO

Premessa: Il compito del soccorritore è quello di aiutare la madre durante il parto e assicurare le prime cure al neonato.

E sempre doveroso chiedere alla paziente la data presunta del parto se si tratta della prima gravidanza da quanto tempo sono presenti le contrazioni ed il loro intervallo se vi sono state perdite ematiche e/o di liquido amniotico. È essenziale in ogni caso tranquillizzare la donna e invitarla a collaborare, se la donna e alla sua prima gravidanza sarà molto preoccupata e spaventata e se il parto dovesse avvenire in ambulanza o in ambiente non ospedaliero e imperativo che il nostro atteggiamento trasmetta sicurezza e professionalità, assicurandole di avere una adeguata preparazione e che tutto sara’ gestito nei migliore dei modi. Dopo aver chiesto alla donna il relativo consenso deve essere effettuata un’ispezione dei genitali esterni allo scopo di controllare se sia già presente una evidente distensione del perineo o addirittura se la parte presentata cominci ad essere visibile (coronamento). Le contrazioni devono essere cronometrate  annotandone, durata e frequenza. Se le contrazioni si susseguono ogni 2 minuti e durante la contrazione la testa fetale inizia ad essere visibile la nascita è molto vicina e la madre è da considerarsi intrasportabile.

Di utilità e anche il MELINAS SCORE per la valutazione di parto imminente.

Se in fase di valutazione si sono rilevati la presenza di criticita’ importanti come:

- Emorragia vaginale imponente

• Presentazione non cefalica

• Prolasso del funicolo

• Ipertensione, convulsioni materne

In questo caso siamo in presenza di una emergenza “load e go”

Chiamare immediatamente la centrale operativa 118 di riferimento, qualificandosi specificando cosa sta succedendo e da dove si chiama. Se ci si trova in un ambiente chiuso, è meglio inviare qualcuno in strada ad attendere l’ALS.

GESTIONE TECNICO/OPERATIVA :

- indossiamo  i dispositivi di protezione individuale (guanti, occhiali di protezione, mascherina  e se disponibile camice TNT mono uso).

- Prepareremo il Kit parto (teli sterili, metallina, baby clamp, garze sterili, fisiologica).

- Nell’eventualità di una gestione più articolata prepareremo lenzuola pulite, aspiratore con sondino di piccole dimensioni e ambu con filtro e maschera adeguata.

- Se siamo in ambulanza facciamo fermare il mezzo che verra’ posizionato in sicurezza.

- Avvertiremo il collega di prepararsi con i DPI per aiutarci durante le manovre.

- Avvertiremo la co 118 del parto imminente.

Rassicurando la paziente la prepareremo per il parto.

- la faremo adagiare supina con gli arti inferiori flessi e il bacino lievemente sollevato tramite delle lenzuola

- incoraggiamola a posizionare le mani sotto le ginocchia per agevolare la posizione adeguata

- liberandola dalle cinture della barella per non creare costrizione

- abbasseremo le spondine per fare in modo che non crei impaccio o piccoli traumatismi alle gambe durante la fase espulsiva.

- Ci posizioneremo a fianco della barella in ginocchio di fronte all’ orefizio vaginale.

Procederemo lavando (se possibile disinfettano) i genitali esterni, la zona perianale, la radice delle cosce della donna e si disporremo i teli sterili coprendo le cosce e il piano barella per delimitare il campo dove avvera’ il parto.

Ad un certo punto il perineo comincia a distendersi e l’introito vaginale si trasforma in un orifizio ampio e circolare.

Quando l’estremo cefalico affiora alla vulva bisogna prestare una corretta assistenza volta alla protezione perineale (per impedire o limitare le lacerazioni) e facilitare la rotazione esterna della testa ed il corretto disimpegno delle spalle. La protezione perineale consiste nel favorire un lento disimpegno della parte presentata sostenendo il perineo della donna. Il soccorritore porrà la mano sinistra sulla parte superiore della vulva in modo da graduare il movimento espulsivo della testa, mentre il palmo della mano destra, coperto da una garza (per consentire una maggior presa sui tessuti), verrà posto contro il perineo posteriore. Sarà l’azione combinata delle due mani che controllerà la lenta fuoriuscita della testa.

Appena la testa sarà fuoriuscita si inviterà la donna a non spingere per alcuni secondi e si cercherà di pulire il cavo orale del neonato dalle mucosità presenti. In questi istanti avverrà anche il fenomeno della rotazione esterna (o restituzione), ovvero una rotazione spontanea della testa fetale che viene pertanto a guardare la coscia materna.

Si invita la donna a spingere in coincidenza della contrazione, prendendo molto delicatamente tra le mani a piatto i temporali fetali e abbassando con dolcezza la testa del bambino verso il perineo posteriore. La testa del feto NON va tirata ma solo sostenuta. Si impegna così la spalla anteriore sotto la sinfisi pubica. Successivamente si solleva, sempre con estrema delicatezza, la testa fetale verso la sinfisi, disimpegnando in tal modo la spalla posteriore.

Il resto del corpo fetale viene ora espulso rapidamente e senza difficoltà. Insieme al feto defluisce anche il residuo liquido amniotico.

Tutti questi atti devono essere eseguiti con calma, senza compressione alcuna sull’addome.

Si deve essere preparati ad ogni eventuale reazione della donna: silenzio, pianto, urla di dolore o di gioia.

La Fig. 4 nella pagina precedente,  illustra le fasi descritte.

Si deve essere preparati ad ogni eventuale reazione della donna: silenzio, pianto, urla di dolore o di gioia

Il neonato va posto in decubito laterale su di un telino asciutto allo stesso livello dei genitali materni anche leggermente inferiore, con la testa in posizione leggermente declive, per evitare che con l’instaurarsi dei primi atti respiratori materiale come (liquido amniotico, sangue, ecc) presente nel naso o nel faringe possa essere inalato. Se possibile, pulire delicatamente con una garza la cavità orale. Inoltre il neonato va immediatamente asciugato e coperto per evitare la termo-dispersione. Il cordone ombelicale (che in utero metteva in comunicazione la placenta con il feto) continuerà a pulsare per 3-4 minuti, nel frattempo il corpo del neonato inizierà ad adattarsi alla vita esterna e si avranno i primi atti respiratori.

Subito dopo la nascita, al compimento del primo atto respiratorio i polmoni si riempiono di aria e la circolazione sanguigna subisce profonde modifiche, in particolare il forame ovale (chemette in comunicazione i due ventricoli cardiaci) e il dotto arterioso di Botallo (che nel fetocollega l’arteria aorta all’arteria polmonare) si chiudono. Quando il funicolo avrà smesso di pulsare si effettueranno 2 clampaggi mediante pinze (o due nodi eseguiti con filo robusto) di cui uno a circa 10-15 cm dall’addome del neonato. Il funicolo andrà poi tagliato tra i due clampaggi all’ uscita completa della placenta o se i pazienti necessitino di rianimazione. NON si deve pinzare o legare il funicolo prima dell’inizio della respirazione.

A questo punto il neonato avrà emesso i primi vagiti e andrà posto sull’addome materno “pelle a pelle”coprendo entrambi con una coperta. Controllare che la respirazione del neonato sia regolare ed efficace. Durante le manovre il neonato NON deve essere tenuto per i piedi e NON devono essere date delle “pacche” sul sedere o sulla schiena ma si puo stimolare il piccolo picchiettando la pianta del piede. NON è opportuno lavare il neonato in quanto è preferibile che sia conservato lo strato protettivo di vernice caseosa fino al suo arrivo in ospedale.

Copriamo il piccolo con la metallina un telo o una coperta per tenerlo caldo

VALUTAZIONE DEL NEONATO

Per la determinazione dell’indice di Apgar si prendono in considerazione cinque parametri vitali, che sono indicativi della capacità che il neonato ha di sopravvivere in modo autonomo; a ciascuno di questi fattori è attribuito un punteggio da zero a due quindi il totale massimo è 10. L’indice è valutato immediatamente dopo la fuoriuscita del bambino dal corpo materno (entro 60 secondi) e dopo cinque minuti . Nell’indice di Apgar (Tab. 1) i parametri considerati sono:

• la frequenza cardiaca;

• l’attività respiratoria;

• il tono muscolare;

• l’eccitabilità riflessa (stimolando una narice o mediante colpetti sulla pianta dei piedi);

• il colorito della cute.

E’importante ricordare che il neonato normale ha una FC 120-160 battiti/minuto e una FR di 35-50 atti/minuto, inoltre è estremamente soggetto all’ipotermia.

ASSISTENZA ALLA MADRE DOPO IL PARTO

Nel periodo del secondamento aspettando l’espulsione della placenta e degli annessi è bene sostituire il lenzuolo posto sotto il bacino; la biancheria può essere sporca non solo di sangue muco e liquido amniotico ma anche di feci. Il moncone del cordone ombelicale collegato alla placenta NON va manipolato o tirato. Quando la placenta affiora dai genitali esterni afferrare il moncone e tirare delicatamente ruotare poi la placenta su se stessa man mano che fuoriesce per facilitare il recupero delle membrane che in tal modo si attorcigliano a guisa di cordone. La placenta non va gettata ma messa in un sacchetto o avvolta in un telo sterile e portata in ospedale dove sarà esaminata per accertarne l’integrità e controllare che non ne siano rimasti residui in utero (tale eventualità può essere causa di emorragia). Dopo il secondamento è presente anche una discreta perdita ematica (fino a 500 cc) che cessa in prima fase per l’effetto emostatico dovuto alla contrazione permanente del muscolo uterino. Se il sanguinamento dovesse sembrare eccessivo (è, ovviamente difficile calcolarlo) si deve eseguire un massaggio uterino. La manovra è relativamente semplice: si pone anzitutto una mano sul fondo dell’utero e si inizia a massaggiarlo con movimento circolare con decisione ma senza forzare; a questo punto l’utero in genere prontamente risponde, contraendosi. Il massaggio può essere interrotto quando l’utero assume una consistenza stabilmente dura (formazione del globo di sicurezza). La posizione di Trendelenburg (supina con i piedi sollevati rispetto al capo) deve essere presa in considerazione se si ravvisano i primi segni di shock ipovolemico.

Al termine del parto si lavano i genitali esterni della donna e si coprono con un assorbente o teli puliti. Dopo il parto la donna può avvertire brividi molto intensi che sono però assolutamente normali e generalmente si risolvono in pochi minuti mantenendo la donna ben coperta e al caldo.

TRASPORTO

Per garantire il trasporto in sicurezza della madre e del nascituro si posiziona quest’ultimo nel Kangoofix. Questo è il nuovo sistema di ritenuta per il trasporto in sicurezza del neonato in ambulanza, è il sistema di trasporto ottimale per pazienti neonati in condizioni stabili che quindi non necessitano di un trasporto in termoculla studiato e brevettato per migliorare sensibilmente la sicurezza e il comfort del bambino, del genitore e dell’operatore.

Kangoofix può essere utilizzato anche per quei piccoli pazienti a cui non è stato ancora reciso il cordone ombelicale.

Il sistema di ritenuta Kangoofix è comodo e veloce da applicare sul bambino in quanto la parte di ritenuta è molto morbida, la guaina interna è studiata per il contatto diretto con la pelle del neonato.

La copertura esterna, fornita anche di un berretto protettivo, serve per proteggere e mantenere stabile la temperatura del bambino durante la fase del trasporto in ambulanza evitando il rischio di ipotermia.

La mamma è fissata alla barella con la cintura a 4 punti, mentre il Kangoofix è fissato alle cinture della mamma così che in caso di arresto del veicolo le due masse si bloccano simultaneamente in modo più sicuro, il corpo della madre non rischia di schiacciare il neonato al contrario delle cinture “avio” ormai obsolete descritte in alcuni protocolli regionali ancora operativi sul territorio italiano.

In caso di necessità il sistema di ritenuta ha un bottone di sgancio rapido auto espellente in metallo per liberare il bambino in maniera veloce.

Totalmente decontaminabile, è leggero e in totale rispetto delle normative europee che prevedono che il presidio non superi più del 15%

del peso del paziente. Di facile stoccaggio in ogni veicolo di soccorso.

CONCLUSIONI

Giunti a questo punto non resta che ricordare uno specifico obbligo giuridico di chi assiste al parto: la denuncia di nascita. L’art. 30 del D.P.R. 396/2000, infatti, recita “La denuncia di nascita di un bambino è una dichiarazione obbligatoria che deve essere iscritta nei registri dello Stato civile presso i Comuni.

La dichiarazione (denuncia) di nascita del figlio può essere resa da uno dei due genitori, da un loro procuratore speciale, dal medico, dall’ostetrica o da persona che è stata presente al parto, rispettando l’eventuale volontà della madre di non essere nominata. La dichiarazione di nascita deve essere resa entro 10 giorni dalla nascita.....”.

 

Bibliografia

1) Di Giacomo P, Rigon L A. Assistenza Infermieristica e Ostetrica in Area Materno- Infantile. Roma: CEA; 2002.

2) Lemoine J P. Quaderni dell’infermiere - Ostetricia. Milano: Masson; 1988.

3) Nappi C (a cura di). Ostetricia e Ginecologia - Vol. 2°. Napoli: Idelson; 2004.

4) Pescetto G, De Cecco L, Pecorari D, Ragni N. Ginecologia e Ostetricia - Vol. 2°.

Roma: SEU; 2001.

5) Robertson A. L’ostetrica e l’arte di sostegno durante il parto. Milano: McGraw Hill; 1998.

6) Commissione Nazionale Permanente PBLS SIMEUP-IRC. Pediatric Advanced Life Support. Milano: Masson; 2004.

7) WWW.IPASVI.IT

8) WWW.FERNO.IT

9) WWW.AUSL.FE.IT

10) WWW.AILF.IT

Fonti:

ECx2 EMERGENCY CARE for TWO

PEPP

 

Formatore Rescue Academy
Alexandro Stecchezzini
Telefono +39 389 23 48 119
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Una storia di Padri ...

"Nel 1976, ho avuto un incidente d'auto in cui i miei bambini 3, 5 e 8 anni sono stati feriti in ambulanza.

    Il più giovane (frattura alla gamba e lesioni interne), il più vecchio (tagli con frammenti di vetro sul volto) e mia figlia di mezzo (sanguinamento e possibili lesioni interne) lei e' stata posizionata su di una barella in braccio a me'. 

Nessuno di noi portava cinture di sicurezza su tragitto ad alta velocità fino al pronto soccorso…

41 anni più tardi, non è cambiato nulla. 

Ci sono ancora solo 3 opzioni disponibili oggi per il trasporto di un bambino su di un'ambulanza ...

1) Un genitore è fissato sulla barella e tiene il bambino in braccio ma senza cintura…

2) Legare il bambino direttamente alla barella con le cinture da adulto senza accorgimenti importanti

3) … l'uso del seggiolino trovato all'interno del veicolo incidentato...

A mio avviso, utilizzare un seggiolino per auto legato in modo non studiato alla barella di trasporto su di un mezzo di soccorso, non e' la cosa più corretta e sicura.

(Infatti, anche i produttori di Aziende Leader del settore, stabiliscono chiaramente che questo non è l'uso previsto).

Marzo 2003: un bambino di 3 giorni, sopravvive ad un incidente in ambulanza ed è stato trovato a terra nel buio. Come risultato le lesioni cerebrali che ha subito, non sono reversibili e avrà bisogno di cure mediche specializzate per il resto della propria vita e non potrà mai più frequentare la scuola.

Maggio 2004: un'ambulanza e un camion dei rifiuti hanno avuto una collisione. Una bambina di 8 mesi veniva portata in braccio da un medico durante il trasporto, quando si e' verificato l'incidente.

La bambina e il medico, sono stati espulsi dal veicolo ed entrambi sono stati trasportati all'ospedale in gravi condizioni.

Dicembre 2008: un bambino di 4 settimane, gravemente malato, veniva trasportato per il trattamento quando l'ambulanza sbandò e si rovesciò. 

Il bambino è stato trasportato in ospedale dove è stato ricoverato con urgenza.

Si stima che ogni anno ci sono 1.000 incidenti di ambulanze che coinvolgono pazienti pediatrici circa 1 su 10 trasporti, circa 3 su 100 sono bimbi sotto i 5 anni di età. In oltre che circa 4 bambini muoiono per questa causa.

In una collisione a 56 Km/h, un bambino slegato all'interno di un veicolo di 15kg è esposto alle forze stesse in caduta come da una finestra al quarto piano producendo una forza d'urto pari a 225Kg

A questo dato va aggiunto che un veicolo di soccorso, non viaggia mai a 56 chilometri all'ora...

Quindi, quali sono le normative e le leggi che richiedono che ogni bambino essere fissato in modo sicuro durante il trasporto in ambulanza ?

Senza entrare nel dettaglio di numeri e di anni, direi che partiamo subito dal codice della strada, che menziona, che il trasporto su di un veicolo, deve essere affrontato in determinati modi per ridurne i rischi durante il trasporto e pretende con questa frase coscienza e responsabilità, richiedendo agli autisti soccorritori, di attenersi alle norme di generica prudenza.

- Le Normative Europea, in specifico, quella che identifica i mezzi di soccorso, dove viene descritto come e se si può fissare sedili di trasporto pediatrico, naturalmente: nuovi, non manomessi, non incidentali e della stessa casa produttrice dei sedili "fronte marcia" omologati M1, alcuni punti:

1 tutte le persone e le cose all'interno di qualsiasi mezzo in movimento, devono essere fissate per resistere ad una forza di arresto pari a 10 volte (10G) il loro peso in tutti i sensi di marcia: anteriore, posteriore, superiore e inferiore, per evitare che diventino proiettili.

2 che le persone e le attrezzature ad energia terminata, non siano spostati di 1,5 cm in più o in meno, rispetto alla loro posizione iniziale.

- La normativa europea, dedicata alla realizzazione dei presidi Medici di classe 1 prevede quali siano i "minimi requisiti essenziali" delle attrezzature che devono e possono essere utilizzate su di un mezzo di soccorso.

Come minimi requisiti essenziali, si intende che ci sono esempio, misure e caratteristiche che non si possono omettere, ma solo migliorare.

- I due Decreti Legislativi Italiani in vigore ma sicuramente dall'avvento della Comunità Europea, il loro valore,viene mesoni secondo piano rispetto alle normative vigenti.

- I manuali istruzioni del prodotto in questione, denigrati già dall'acquisto del prodotto e mai letti.

Tutte le informazioni all'uso e manutenzione descritte al suo interno, consentirebbero di migliorare la professionalità a le sicurezza sia degli operatori che dei pazienti.

Perché trasportare un bambino nel proprio seggiolino di trasporto, non e' una cosa corretta al 100%?

Molte Linee Guida Internazionali, cioè, le istituzioni che decidono i protocolli di intervento tecnico e terapeutico per tutto il globo, sposano il fatto di immobilizzare il paziente pediatrico all'interno del sedile di trasporto con riempitivi, direttamente all'interno dl veicolo incidentato, per tutelare il piccolo paziente.

Una sola Linea Guida Internazionale ITLS INTERNATIONAL, ha deciso e pubblicato nella loro ultima versione, il contrario, andando contro tendenza rispetto alle altre, ma a mio avviso, ragionando con criteri validi e innovativi si sono spostati avanti nel futuro.

Quello che fa specie, in Italia è che le Linee Guida di cui parlavo, in svariati protocolli regionali, vengono menzionate innumerevoli volte, ma mai rispettate e quasi sempre modificate da qualche figura professionale che si inventa manovre e protocolli personalizzati, avvalendosi delle esigenze territoriali.

A noi soccorritori, queste cose non dovrebbero interessarci, perché siamo volontari... Insomma...

Fino a quando non succede qualche cosa, o tocca a nostro figlio essere immobilizzato e trasportato in modo pericolo e non conforme va tutto bene...

… allora perché non trasportare il bambino nel sedile di trasporto.

1 il sedile di trasporto pediatrico, posto all'interno di un veicolo incidentato, a sua volta ha subito un dissiparsi di energie e forze che potrebbero averlo compromesso. Se andiamo a spulciare i "manuali istruzioni" di aziende serie, notiamo che nelle precauzioni, viene descritto che: se il sedile di trasporto, subisce anche solo una caduta da un metro di altezza, è da considerasi fuori servizio...

2 In più con tutti questi negozi, che recuperano e rivendono, materiale pediatrico di seconda e terza mano... Il sedile di trasporto, potrebbe sicuramente avere già subito impatti o modifiche che potrebbero averlo compromesso.

3 immobilizzare un bimbo "cosciente" nel suo seggiolino, sulla scena dell'evento, questo per bambini di tutte le eta, compromette alcune cose:

- stress da parte degli operatori che affrontano un evento molto difficile emotivamente e in questo caso tra le urla e il pianto di questo bambino… direi che la cosa si fà molto ardua.

- stress da parte del piccolo che si vede saltare a dosso due persone a lui sconosciute; dove uno gli tiene la testa immobile e l'altro riempie con dei traversi gli spazzi impedendogli di muoversi, per poi utilizzare lo scotch per fissare il tutto.

- pensate a tenere la testa per "tutelare" il rachide da un possibile trauma, ad un paziente che non vuole... Lui spingerà e il soccorritore impedirà i movimenti... quanta energia ci sarà in quell'articolazione che si chiama rachide cervicale, e che si trova tra il torace e il cranio?

4 non estricando il bambino dal sedile di trasporto, è impossibile affrontare la valutazione, così facendo, non avremo mai la certezza che il sedile dopo l'impatto, si sia frammentato e il materiale plastico, non sia penetrato nel piccolo paziente.

Poi, come faccio a valutarlo seduto, come faccio a valutarlo se si dimena e piange disperato, mentre due sconosciuti lo legano, come faccio poi eventualmente a trasportarlo essendo sicuro che se freno, vado a ri-compromettere zone che il bambino, non parlando, non ha potuto riferirmi: "qui mi fà male…".

5 come dicevamo prima, quasi tutte le barelle di trasporto in commercio "naturalmente quelle conformi alle leggi e normative vigenti", non possono trasportare un sedile pediatrico, dato che non sono state studiate per quello. Ma soprattutto non hanno i sistemi di ritenuta idonei e studiati per fissare il sedile alla barella.

6 in caso di "vomito" come faccio a mantenergli la pervietà delle vie aeree, dovrei ruotare tutto il sedile dato che l'ho legato e imbottito come un salame, andando a compromettere quell'allineamento a 25° che consente alle faccette vertebrali di fare attrito tra loro, compensando la mancanza di struttura muscolo schelettrica.

7 iL Seggiolino, NON e' UN PRESIDIO MEDICO e quindi NON SI PUO' trasportare all0'interno delle cellula sanitaria.

Se non lo posso mettere sulla barella di trasporto, dove lo posso mettere all'interno del vano sanitario ed eventualmente in quale posizione?

...sulla panca...

Direi che non è conforme, non ha i sistemi di trattenuta idonei e il paziente avrebbe una dislocazione laterale di tutti gli organi interni in caso di frenata o di arresto del veicolo.

… sul sedile "del medico"' quello posto dietro all'autista?

Direi che non e omologato come M1  e poi i sistemi di ritenuta, non sono idonei...

Quindi si deduce che nel vano sanitario, non si ha un locazione idonea al sedile recuperato dal veicolo, ma soprattutto, non si ha la sicurezza di un trasporto.

… se il paziente era stato trasportato in fronte marcia, sicuramente avrà subito un trauma al rachide cervicale, dato che la testa all'interno dei sedili è libera, quindi non trattenuta in caso di incidente.

Se proprio lo devo trasportare, lo trasporterei, nel senso opposto evitando di ri-sollecitare il rachide cervicale e rimanendo alla testa.

Il consiglio che voglio evidenziare in questo lunghissimo articolo è quello di trasportare il paziente pediatrico, con i dovuti accorgimenti fisiologici in una posizione a "noi conosciuta", con presidi studiati e dedicati alla gestione pediatrica.

Estricare con le dovute cautele e tecniche il piccolo paziente dal sedile di trasporto e posizionarlo su di un presidio pediatrico, appositamente studiato per la gestione e il trasporto nei mezzi di soccorso, ma soprattutto contemplato dalla letteratura pediatrica, che insegna e descrive come occuparsi di un paziente in posizione prona.

Esistono presidi studiati per completare un intervento pediatrico sia traumatico che medico, che se non ci fossero in commercio... Si potrebbe fare come si vuole, ma essendoci e soprattutto venduti in tutto il mondo, con un fascicolo tecnico alle spalle, enti certificatori esterni che ne certificano le doti tecniche, non le "aziende produttrici" che si  "auto certificano".

Studi scientifici e valenze che ne creano la storia, consentendo anche alla persona meno qualificata di questo mondo di trasportare in sicurezza un paziente pediatrico.

Ogni altra cosa è inaccettabile!

 

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Alexandro Stecchezzini
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Premessa

La letteratura è ricca di confronti tra questi presidi, fondamentali nella storia del soccorso preospedaliero. In questa relazione non si propone nessuna analisi finale ma si insiste su aspetti pratici e teorici che trascendono le sole indicazioni cliniche.

Gli strumenti considerati nella seguente analisi sono idealizzati nelle rispettive migliori caratteristiche disponibili sul mercato.

L’utilizzo di questi due dispositivi non dovrebbe essere soggetto a scelte filosofiche tradizioni sull’immobilizzazione ma da ben più argomentabili necessità cliniche e biomeccaniche.

I due presidi in oggetto nascono infatti con scopi diversi e quindi con caratteristiche meccaniche differenti:

La “Tavola spinale” (backboard), tipica della tradizione d’oltreoceano, enfatizzava la rigidità del presidio che consentiva di “costringere” le masse del paziente riducendo con l’efficacia massima possibile la mobilità relativa e la conseguente dissipazione di energia nelle articolazioni tra queste, siano esse in condizioni fisiologiche o patologiche.

Il “materasso a decompressione (Conforme)” (vacuum mattress), di natali europei, si propone come uno strumento “contenitivo”, che garantisce ottime prestazioni anche in assenza di strutture vincolabili (es.: fratture di bacino, gravi traumi toracici, patologie degenerative, ecc.).

“Non nuocere”, prima regola fondamentale del soccorso

Evitare l’insorgenza di ulteriori danni all’infortunato grazie all’intervento di personale qualificato e all’ausilio di tecnologie per una gestione sicura e adeguata del paziente in qualsiasi situazione di soccorso.

Nel caso di un trauma, eventuali sollecitazioni sul corpo umano provocate ad esempio dal sollevamento e dal trasporto, possono determinare l’insorgere di ulteriori danni e lesioni al paziente rispetto a quelle già determinate dal trauma stesso.

Tale situazione risulta più problematica nel caso di pazienti di età superiore ai 65 anni, che possono soffrire di altre patologie invalidanti, come l’osteoporosi e la coxartrosi, che indeboliscono la struttura ossea del paziente, oltre a esporlo maggiormente a fratture di femore/bacino (tali casi costituiscono il 38% degli interventi di emergenza medica). In ogni caso in cui, per patologie pre-esistenti o a causa del trauma, vi sia un sostanziale indebolimento della struttura ossea, è ancor più fondamentale garantire un corretto trasporto in posizione antalgica e contenitiva allo scopo di evitare il rischio di sollecitazioni che, non essendo dissipate uniformemente dal corpo traumatizzato durante la mobilitazione, vengono assorbite dal punto di lesione generando un “danno secondario da trasporto”.

L’intervento di immobilizzazione, sia totale che parziale tramite opportuni dispositivi, ha lo scopo di evitare l’insorgere di tali sollecitazioni dolorose, di limitare i movimenti durante le fasi di movimentazione del paziente e di garantire manovre di trasporto in assoluta sicurezza e comfort.

Il “materasso a decompressione (Conforme)” risulta, sempre in ambiente ospedaliero, molto più confortevole e riduce notevolmente le lesioni derivanti dal decubito, in quanto il paziente è solo contenuto in una sagoma rigida con ottime caratteristiche anatomiche relative.

Il principio di maggiore comfort è basato sulla minore pressione di decubito, risultante dalla maggiore superficie d’appoggio garantita al paziente dalla conformazione del materasso. Parlando di comfort, il beneficio della forma viene messo in secondo piano rispetto al discomfort causato dai materiali utilizzati per la costruzione dei materassi a decompressione per il soccorso pre-ospedaliero, in genere polivinilcloruro, che risulta poco compatibile con la cute del paziente. Ciò è facilmente risolvibile con l’isolamento “cute-presidio” con traversi di cotone o tessuto apposito.

Il materasso a decompressione è la scelta ideale per l’immobilizzazione in posizione di reperimento o antalgica e il contenimento “full body” (corpo intero) del paziente poli-traumatizzato o con esigenze particolari.

In commercio, si possono trovare molti materassi a decompressione, ma solo alcuni di questi hanno come queste caratteristiche:

• massimo restringimento sulla lunghezza: 1%;

• massimo restringimento sulla larghezza: 3%;

Queste due righe, abbinate ad altre caratteristiche tecnico scientifiche studiate su pazienti “veri”, come solo aziende importanti possono garantire grazie a dedicate comissioni tecnico-scentifiche, garantiscono una tutela in toto del paziente, anche di grandi dimensioni, in assoluto comfort, sicurezza e soprattutto in posizione antalgica.

La comodità di questa nuova tecnologia, permette di utilizzare il materasso a decompressione anche come telo “rigido” porta persone, facendo sì che il paziente, rimanga seduto e contenuto durante la discesa dalle scale.

Un materasso di nuova generazione, che contiene anche una superficie rigida per la tutela del rachide cervicale, posizionata al di sotto al paziente, abbinata ad una conformazione della zona testa studiata per garantire l’immobilizzazione del capo anche in caso di notevoli deformazioni della porzione superiore della colonna vertebrale.

Occorre precisare che la rigidità garantita da un supporto rigido per l’immobilizzazione non è eguagliabile in nessun modo al solo materasso a decompressione, che di conseguenza consente una mobilità relativa residua ancora elevata nella fase di spostamento.

Di contro alcuni materassi a decompressione garantisce una maggiore adattabilità alla postura ed alla conformazione anatomica, con notevoli benefici di comfort sui pazienti coscienti, da bilanciarsi però con le caratteristiche meccaniche più instabili.

Cinture permettono l’immobilizzazione totale, “full body”, per un trasporto corretto e sicuro del paziente traumatizzato. In particolare, il sistema di cinture in configurazione incrociata posizionate sui distretti corporei, maggiormente interessati in età geriatrica come il bacino e le spalle. Queste, permettono di ridurre e mantenere le possibili fratture fino all’arrivo in area calda, senza mai più muovere o sollecitare la zona dolorante e contenendo le possibili, perdite ematiche e riducendo in modo importante il dolore.

La totale radio compatibilità permette di diagnosticare il paziente i diagnostica come RX o MRI.

L’analisi delle performance di questi due presidi in ambiente ospedaliero è decisamente a “svantaggio della tavola spinale”, che in assenza di vincoli sufficientemente rigidi, risulta molto precaria anche come solo piano di lavoro e con cinture tirate risulta invece decisamente scomoda ed eccessivamente rigida per le strutture del paziente, causando nel breve/medio termine lesioni legate al decubito vincolato e risulta particolarmente scomoda per il paziente. Spesso viene tralasciato il riempitivo sotto alle ginocchia del paziente immobilizzato su presidio rigido, causando discomfort che può sfociare in dolore per lo stiramento eccessivo del quadricipite femorale e, soprattutto, questa posizione obbliga una rotazione in avanti delle anche, alterando l’allineamento fisiologico della porzione bacino/rachide lombare, creando una potenziale fonte di danni secondari.

L’ormai inadeguatezza della tavola spinale viene dimostrato in questo periodo con la messa “fuori servizio” d’oltre oceano di presidi di immobilizzazione ormai “obsoleti” come la “spinale” per tutti quei pazienti per i quali non sia assolutamente richiesta un’immobilizzazione full-body, preferendo comunque anche in questi casi presidi alternativi tra i quali la barella atraumatica "“Cucchiaio-Conforme"", studiata e certificata per la gestione del paziente poli-traumatizzato.

Nell’analisi dell’efficienza dei dispositivi in esame, nell’ambiente ospedaliero, spesso non vengono considerate le sollecitazioni, in quanto trascurabili in questa fase del soccorso: vengono così valutati maggiormente altri fattori quali atraumaticità di posizionamento, comfort del paziente, compatibilità radiologica, etc..

Altro fattore da considerare è la rapidità/semplicità di posizionamento del presidio in funzione della protezione che deve essere fornita al paziente in virtù del danno subito.

In ambiente pre-ospedaliero, incluso il soccorso in ambiente difficile o tramite eli ambulanza, durante il trasporto le sollecitazioni sono invece molto elevate ed è quindi improponibile analizzare la stabilità offerte dai presidi senza valutarli in virtù delle energie insite nelle varie fasi, dalla loro applicazione fino al trasbordo sul letto ospedaliero.

Volendo analizzare la sola energia cinetica applicata, la fase di trasporto ne contiene a sufficienza per creare importanti lesioni al paziente.

È quindi differente lo scopo con il quale si applicano i presidi d’immobilizzazione extra ospedaliera: questi infatti devono evitare che le sollecitazioni della mobilizzazione incrementino quella serie di effetti patologici che vengono solitamente identificati come “danni secondari da trasporto”.

Le tavole spinali conformi, sono moderne e costruite con criteri che consentono anche la diagnostica per immagini, ma la loro progettazione mira maggiormente a garantire le basi del soccorso primario. Sono costruite con materiali che consentono di abbinare la capacità di carico, masse ridotte e un ottimo isolamento dall’ambiente (environmental protection). Questo presidio è in effetti estremamente comodo e rapido per garantire le condizioni minime di protezione meccanica e clinica utile alla immobilizzazione cautelativa, ovvero quando non è congruo perdersi in diagnostica fine sul campo.

Una manualità minima è sufficiente a garantire una rapida applicazione del presidio e a rendere le successive operazioni (secundary survey) protette.

Nonostante il materasso a decompressione contenga e vincoli il paziente come mai una spinale sarà in grado di fare durante il trasporto, limitando estremamente le energie esterne, il suo impiego durante le prime fasi di un soccorso risulta decisamente più complesso vista l’impossibilità di garantire un suolo sgombro e piatto su cui posare il presidio. Il beneficio della possibilità di sagomare il materasso seguendo la forma di ciò che vi è posato sopra, infatti, mal si sposa con il problema della forma di ciò che ha sotto, che incide in pari misura sulla deformazione del presidio stesso. La soluzione più frequentemente utilizzata prevede l’applicazione del presidio posato sulla barella di trasporto, luogo protetto da insulti ed asperità compromettenti l’efficacia dell’applicazione.

Unitamente al materasso a decompressione viene spesso utilizzata la barella a “Cucchiaio-Conforme", che consente un rapido caricamento sul presidio di protezione ma che può comportare alcuni problemi relativi al controllo del paziente: raramente infatti (nella pratica) chi utilizza questo presidio di caricamento effettua una puntuale e precisa ispezione del dorso del paziente, con il rischio d’imbarcare nel materasso anche corpi estranei (vetri, ghiaia, arbusti, etc.) e di mantenerli a contatto con il paziente, ma soprattutto di compromettere la struttura del materasso.

Da ciò si conclude che, considerando la fase pre-ospedaliera per analizzare gli strumenti in oggetto, questi presentano una serie di fattori alterni che non fanno prevalere in assoluto nessuno dei due strumenti, ma li rendono necessari entrambi ed ottimizzabili in condizioni ambientali e cliniche differenti.

In funzione di quanto premesso potrebbe risultare scorretto paragonare l’impiego dei due presidi in esame nella medesima condizione operativa, ciò nonostante verranno paragonati nella loro efficienza i due presidi durante il trasporto in elicottero di un paziente genericamente “traumatizzato”, nel quale risulta prioritario il mantenimento della posizione allineata della colonna vertebrale, limitare la mobilità residua e proteggere il paziente dall’ambiente.

Il trasporto in elicottero

Considerando il trasporto come fase singola e disgiunta dall’evento traumatico nella sua complessità si corrono pesanti rischi di semplificazione teorica.

Considereremo quindi il trasporto del paziente traumatizzato in elicottero come parte di un intervento primario e/o secondario ed in funzione dell’interazione tra le varie fasi proporremo un algoritmo operativo, teso a facilitare la discussione sull’efficacia dei presidi analizzati.

Il trasporto in elicottero è un tipo di trasporto che contiene elevata energia potenziale e cinetica, viste le quote e le velocità raggiungibili.

L’analisi della eventuale dissipazione di queste energie non è parte di questa discussione, ma di una eventuale appendice riguardante i fissaggi di sicurezza previsti per questo tipo di trasporti.

Le applicazioni di energia analizzabili ed inerenti l’immobilizzazione, riguarderanno principalmente le vibrazioni indotte dalle parti in movimento del vettore durante il volo. Per ciò che riguarda le variazioni di direzione del moto e le conseguenti accelerazioni sul paziente, non vi sono particolari differenze rispetto al trasporto terrestre, anzi, sarà possibile una più attenta gestione di queste, in condizioni ottimali.

Le vibrazioni contenibili con i presidi d’immobilizzazione in oggetto sono quelle a bassa frequenza (3-12Hz prodotte dal rotore principale) che possono incidere sullo spostamento relativo delle masse e sulla conseguente dissipazione di energia sulle articolazioni, oltre a tutte le conseguenze di una prolungata esposizione sul fisico del paziente.

Effetto delle vibrazioni sul corpo

• Frequenze inferiori a 2 Hz

- Tra 0.1 to 0.7 Hz spesso generano cinetosi

- Tra 1 - 2 hertz sono associate generalmente con aumento della ventilazione polmonare, frequenza cardiaca e sudorazione

• Frequenze comprese tra 2 e 12 Hz

- Dolori substernali e subcostali, dispnea, accelerazioni repentine oltre i 0.5G possono causare in questo range di frequenze iperventilazione.

- Dolori addominali e testicolari, mal di testa

• Frequenze oltre i 12 Hz

- Problemi legati alla performance dell’equipaggio piuttosto che problemi per il paziente

La tavola spinale Immobilizzazione del paziente con sistema fermacapo e cinture su tavola spinale.

Agisce sulla limitazione della mobilità tramite il vincolo rigido delle strutture ossee principali (testa, torace, pelvi, femori e porzione distale degli arti inferiori) cercando di ricreare una sostanziale uniformità elastica che permette di limitare tutti i movimenti relativi con grande efficacia anche se ultimamente sono stati resi pubblici e messe in evidenza le problematiche che questo presidio crea al paziente.

Il limite maggiore è ovviamente offerto dalla eventuale indisponibilità di strutture resistenti di vincolo ed è per ciò evidente che questo tipo di immobilizzazione viene messa fuori discussione.

Fattori positivi della “Cucchiaio-Conforme" (un nuovo sistema “restrittivo per la gestione del paziente poli-traumatizzato):

Nel soccorso

  • Rapida da applicare
  • Leggera
  • Rigida (per due soli operatori)
  • Uniforme
  • Isolante
  • Capacità di carico
  • Concava e contenitiva
  • Dimensioni Variabili
  • Minori problemi di decubito <2h

In elicottero

  • Rigida (per due soli operatori)
  • Leggera
  • Isolante
  • Capacità di carico
  • Imbarco e sbarco su diversi presidi in caso di “rendez vous”.

In ospedale

  • Semplice da rimuovere (per due soli operatori)
  • Rigida (per due soli operatori)
  • Rx-compatibile (buona)
  • TAC-compatibile (buona)
  • Imbarco facilitato su superfici morbide, come materassi o letti
  • Abbinabile a sollevatori per pazienti di grandi dimensioni
  • Facile da pulire
  • Capacità di carico
  • Imbarco e sbarco su diversi presidi in caso di “randez vous”

Nella fase di soccorso, i presidio rigido assume diversi fattori positivi che la rendono uno strumento ideale per il primo approccio al paziente traumatizzato.

È necessaria una preparazione minima all’utilizzo, in funzione della possibilità di allineare i pazienti su di essa in modo quasi automatico (forzato), ma occorre tenere presente che ciò non è sempre indicato e che eventuali adattamenti alla postura patologica richiedono una manualità ed una esperienza relativamente superiori a quelle richieste nell’applicazione di un materasso a decompressione.

L’applicazione di tale presidio da parte dei soccorritori al suolo, nel soccorso primario, se corretto, suggerisce il mantenimento del medesimo sistema d’immobilizzazione anche durante le fasi di volo, con il controllo continuo dei parametri negativi (posizione del paziente stabile, costrizioni eccessive, comfort).

Attenzione

Il vincolo delle masse al supporto rigido sarà effettuato tramite sistemi di cinture separabili tra loro: esistono infatti alcuni sistemi di cinture con chiusura “Velcro” e ad “Aggancio Rapido” che consentono di svincolare le porzioni principali tra loro, ad esempio consentono di separare il fissaggio del torace e delle spalle dal resto del vincolo, permettendo la gestione di pazienti con distretti corporei danneggiati o compromessi, ma anche la gestione le paziente pediatrico in modo più semplice e veloce.

Questa caratteristica può risultare importantissima con quei pazienti che non hanno tutelate le vie aeree, in quanto la costrizione causata dalla cintura centrale nei sistemi a “Velcro”, questa cintura centrale, nella porzione ventrale deve essere mobile, se fissa potrebbe causare emesi da compressione gastrica in caso di decelerazione improvvisa, sotto il carico delle spalle in trazione in caso di trazione improvvisa dovuta a brusca riduzione di velocità.

Il materasso a decompressione

Questo dispositivo enfatizza il contenimento delle forme anatomiche del paziente in una sagoma irrigidita dalla pressione negativa presente nel materasso che stabilizza la posizione delle sfere di materiale plastico ad alta densità ma totalmente radio diagnosticabile, contenuto in modo stabile al suo interno.

La stabilità offerta dal materasso a decompressione si basa su una forte componente gravitazionale. Questa caratteristica ne limita l’efficacia a quelle situazioni in cui le forze risultanti dal moto non annullano questa componente (basse sollecitazioni).

Fattori positivi del materasso a decompressione:

Nel soccorso

  • Isolante
  • Adattabile all’anatomia
  • Contiene il paziente
  • Riduzione dell’ipotermia
  • Resistente a terreni sconnessi
  • Accessori esterni ridotti e più semplici da utilizzare
  • Capacita di carico 250Kg
  • L’ingombro è inferiore del 30% rispetto ai presidi precedenti
  • Apposite feritoie permettono il fissaggio con le cinture delle barelle di trasporto

In elicottero

  • Adattabile all’anatomia
  • Contiene il paziente
  • Maggior comfort
  • Riduzione delle Vibrazioni
  • Riduzione dell’ipotermia
  • La valvola sempre chiusa permette alla pompa di rimanere in sede e quindi si riescono a compensare gli sbalzi altimetrici
  • L’ingombro è inferiore del 30% rispetto ai presidi precedenti

In ospedale

  • Adattabile all’anatomia
  • Rx compatibile (Buona)
  • TAC compatibile (sufficiente)
  • Minori problemi di decubito <2h
  • Maggior comfort
  • Contiene il paziente

Si deduce che occorre sfruttare al meglio le caratteristiche di ogni presidio nelle fasi più opportune e che una buona dotazione parte dalla disponibilità di entrambi i presidi.

Attenzione

Stante la necessità di utilizzare il materasso a decompressione (conforme) nel trasporto in elicottero (non essendo pressurizzato) occorre prestare particolare attenzione alla variazione di consistenza ed alla deformazione (shrinkage) indotte dalla variazione di pressione atmosferica alla variazione di quota.

La deformazione massima del presidio viene infatti limitata dalle caratteristiche costruttive entro limiti conosciuti (1% in lunghezza e 3% in larghezza) alla pressione interna di -0.5 bar (-500 hPa = -375 mmHg) e l’efficienza del materasso a decompressione viene garantita entro un ristretto range di decompressioni relative.

È evidente che la variazione di quota e conseguentemente di pressione atmosferica ne compromette sensibilmente le performances.

L’operatore dovrà garantirne il controllo e mantenere all’interno del presidio una pressione costante compresa tra -0.3 bar e -0.5 bar (-225;-375 mmHg), sarà quindi necessario prevedere le variazioni di quota durante il volo e limitarne l’escursione al minimo possibile mantenendo la pompa inserita nella apposita valvola sempre chiusa, questo problema si può risolvere in modo semplice.

Per la decompressione del presidio è necessario utilizzare un sistema aspirazione che garantisca una variazione di pressione di -0.5bar/4min.(EN1865), si possono quindi utilizzare anche aspiratori elettrici per secreti con raccordi adattati alla valvola del presidio, correndo però il rischio di limitare la vita media, l’efficienza e comprometterne la disponibilità per la loro funzione principale.

È suggerito l’utilizzo di una pompa manuale di dimensioni adeguate al materasso e di costruzione affidabile e leggera.

Conclusioni

Viste le motivazioni sin qui esposte e le indicazioni cliniche presenti in letteratura, si ritiene opportuno proporre un algoritmo decisionale utile nell’applicazione dei presidi d’immobilizzazione assiale, che non prescinda dalle indicazioni situazionali.

Abbandonando il campo aereo e tornando sulle ambulanze comuni, è evidente come anche in quel caso una miglior protezione dai movimenti laterali sia necessaria nel trasporto su ruote. Un paziente caricato su spinale sarà sempre soggetto a scivolamenti sul piano laterale durante le curve, a qualsiasi velocità, con conseguente disallineamento del rachide. Disallineamento che può aumentare a dismisura in caso sia necessario ruotare sul fianco la spinale in caso di vomito. Questo rischio non si presenta ovviamente col materasso a decompressione, che avvolge e si irrigidisce intorno alla struttura del paziente, permettendoci di girarlo sul lato senza timore di creare danni secondari. Stringere ulteriormente le cinture, ragno o ad aggancio rapido sulla spinale, non è necessario e anzi, si rischia di creare ancor più danni al paziente.

La barella atraumatica, grazie alla sua forma concava, costituisce un’ottima scelta per limitare questi movimenti laterali durante il trasporto, in quanto il paziente risulta contenuto dai bordi rialzati del presidio.

Parlando di manovre in emergenza/urgenza ovviamente non si può tralasciare il fattore tempo: il presidio ideale, in caso di paziente traumatizzato, deve garantire protezione e linearità del rachide e non richiedere lunghi tempi per l’applicazione. Il materassino a decompressione richiede per forza l’utilizzo di un altro presidio per essere utilizzato; il paziente va infatti alloggiato al suo interno tramite barella “Cucchiaio-Conforme", per garantire l’assoluta atraumaticità ad un paziente con già un’importante lesione (sospetta o reale) al rachide, prima di iniziare la decompressione e altre manovre per l’adeguamento al trasporto.

Contrariamente a quanto potrebbe sembrare, la spinale non fa risparmiare molto tempo. L’unico sistema accettabile per caricarvi sopra un paziente rimane sicuramente lo scooping con barella “Cucchiaio-Conforme", in quanto il log roll risulta una manovra con enormi e non accettabili rischi di arrecare danno al paziente se svolta in ambiente extra ospedaliero. Quindi anche in questo caso è necessario utilizzare due presidi, per poi procedere alla sistemazione delle cinture tipo ragno o delle cinghie a moschettone. Sostituendo la tavola spinale con una barella“Cucchiaio-Conforme" le cose cambiano, eccome. Guardando le più accreditate procedure di applicazione dei presidi in esame sopra riportati si nota un elemento comune: la barella “Cucchiaio-Conforme". In caso si decidesse di non utilizzare il materassino a decompressione (per svariate motivazioni clinico/situazionali), il paziente è già su un presidio di immobilizzazione certificato per il trasporto, quindi si risparmia il tempo necessario per il suo trasferimento su una tavola spinale, abbattendo i tempi di intervento a tutto vantaggio del paziente. Senza in alcun modo ridurre il livello di immobilizzazione del rachide del paziente, anzi migliorandolo, rispetto ad una tavola spinale standard.

È evidente che nel considerare la dotazione dei presidi si debbano tenere in considerazione i criteri di massima efficienza dei rispettivi strumenti:

Supporto Spinale (“Cucchiaio-Conforme")

  • Leggera
  • Capacità di carico
  • Non richiede molte attenzioni
  • Possibilità di regolare i fissaggi
  • Radiocompatibile
  • Isolante

Materasso a decompressione (Conforme)

  • Leggero
  • Richiedo un po’ di attenzioni
  • Radiocompatibile
  • Isolante
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Ogni soccorritore, professionista o volontario, deve essere preparato ad affrontare sforzi fisici imprevedibili e che rischiano di creare nel tempo danni al proprio corpo.

I pesi da sollevare, trasportare e le situazioni in cui si trova ad operare il soccorritore, rischiano di sovraccaricare la colonna vertebrale. Per prevenire l’insorgere di patologie vertebrali e dolori muscolari, l’operatore deve saper muoversi in modo corretto e saper sollevare pesi in modo corretto.

Purtroppo nelle operazioni di soccorso questo non sempre è possibile, soprattutto quando lo scenario di azione è pieno di ostacoli o quando il paziente è in gravi condizioni.

Tuttavia quando la situazione lo permette, il soccorritore deve cercare di effettuare i movimenti in modo corretto, usando soprattutto i muscoli senza sollecitare articolazioni, tendini e legamenti. Per proteggere la nostra colonna vertebrale è importantissimo avere un buon controllo della zona addominale.

Nella maggior parte delle persone la muscolatura addominale è ipotonica (debole), mentre quella paravertebrale è accorciata e contratta. Molto spesso rigidità e dolori alla zona lombare sono dovuti proprio ad una perdita di elasticità dei muscoli della schiena e perdita di forza nella fascia del così detto CORE.

Per Core ( Centro o NUCLEO) si intende tutta la fascia centrale del corpo umano che include il complesso coxo-lombo-pelvico; rappresenta un punto di reazione stabile per il resto del corpo o più semplicemente possiamo descriverlo come " il centro funzionale del corpo". Fanno parte del Core i muscoli addominali (retto dell'addome, obliqui e trasverso) ma anche i muscoli paraspinali, quadrato dei lombi, i muscoli del pavimento pelvico, glutei e flessori dell'anca. Se ben condizionati, i muscoli del “ core” contribuiscono a ridurre il rischio di lesioni derivanti da cattiva postura.

La capacità di mantenere una buona postura durante l’esecuzione dei movimenti è quindi garantita da tutti questi muscoli, ma in particolare da tutta la parete addominale che aiuta a proteggere la colonna vertebrale e la struttura scheletrica in fasi estreme del movimento e dalle forze eccessive o anomale che agiscono sul corpo.

La muscolatura addominale è distinguibile su diversi piani:

  • nel piano profondo troviamo il TRASVERSO DELL’ADDOME
  • nel piano intermedio troviamo i muscoli OBLIQUI INTERNO ED ESTERNO
  • nel piano superficiale troviamo il muscolo RETTO DELL’ADDOME

Nella stazione eretta gli addominali intervengono per mantener l'equilibrio dell'intera colonna. Il muscolo generalmente più attivo è l' obliquo interno, che è contratto durante la normale stazione eretta a scopo protettivo, assieme al trasverso dell'addome, per impedire l'accesso dei visceri nel canale inguinale (Basmajan & De Luca, 1985). Il movimento di flessione in avanti del tronco viene effettuato dal retto addominale e dall'obliquo esterno, mentre l'obliquo interno e il trasverso dell'addome agiscono come stabilizzatori (Miller & Madeiros, 1987)

Nel meccanismo di stabilizzazione della colonna entrano spesso in gioco anche i retti e gli obliqui esterni, soprattutto nei casi di carichi assai elevati sulla colonna (Zetterberg e Coll., 1987) e nei casi di perturbazioni posturali inaspettate (Cresswell e Coll., 1994).

Gli studi condotti negli ultimi anni ( Barterlink 1957 e Cresswell 1992) hanno analizzato mediante elettromiografia l’attivazione della zona addominale durante azioni di sollevamento e hanno dimostrato :

  • attivazione scarsa del retto addominale
  • attività modesta dell’obliquo esterno ed interno
  • intensa attivazione del trasverso dell’addome.

Inutile sottolineare che sono tutti muscoli che il soccorritore usa continuamente nelle azione di sollevamento, trasporto e traino di presidi e pazienti.

La tonicità di tutti i muscoli dell'addome quindi assolve diverse funzioni:

  • tenuta dei visceri
  • corretta meccanica respiratoria
  • equilibrio fisiologico del bacino
  • protezione della colonna vertebrale (una parete addominale tonica permette di scaricare oltre il 40% del peso gravante sulle vertebre lombari)

Per il soccorritore, che sottopone il corpo ad uno stress fisico constante, è importante mantenere questa muscolatura elastica, flessibile ma soprattutto forte. Forte significa soprattutto funzionale, ovvero non serve crearsi la famosa “tartaruga” ma allenare il corpo ad usare gli addominali quando servono per evitare sovraccarichi ai dischi intervertebrali. Un addome funzionale è un addome sempre pronto a lavorare nei vari sforzi.

Per rendere l’addome forte e funzionale basta eseguire dei semplici esercizi. Una buona prevenzione permette al soccorritore di evitare infortuni e continuare a lavorare nel mondo del soccorso senza rischi per la proprio salute e per la salute altrui.

Eseguire i seguenti esercizi anche solo due volte a settimana aiuta il corpo a lavorare bene. Attenzione anche alla respirazione, sia durante l’allenamento ma soprattutto durante gli sforzi fisici nelle operazioni di soccorso. I muscoli addominali intervengono nella respirazione durante l'espirazione forzata, poiché l’espirazione normale a riposo, nel soggetto sano, è un fenomeno passivo che avviene senza il coinvolgimento muscolare, ma grazie alla restituzione dell'energia elastica accumulata dal tessuto polmonare durante l'inspirazione. L'espirazione forzata interviene soprattutto durante l’attività fisica ed ecco perché è consigliato in ogni azione di sforzo, come il sollevamento della barella, fare una bella espirazione forzata.

Ma vediamo ora come rendere tutti questi muscoli pronti a proteggere la nostra colonna durante gli sforzi e la attività quotidiane.

Esegui questi semplici esercizi almeno due volte a settimana. Gli esercizi consgiliati sono in ordine crescente di difficoltà. I primi due esercizi sono quelli più semplici e possono essere eseguiti da tutti. Per patologie già riscontrate alla colonna vertebrale si consiglia di eseguire gli esercizi con la supervisione di uno specialista.

 

Espirando schiacciare la zona lombare a terra, contrarre l’addome e portare l’ombelico verso la colonna vertebrale. Inspirare e ritornare alla posizione di partenza. Ripetere 10 volte senza fermarsi. Eseguire 3 serie con riposo di 1 minuto

Espirando contrarre l’addome, portare l’ombelico verso la colonna vertebrale e sollevare le spalle appiattendo la zona lombare a terra. Scendere inspirando e risalire. Per evitare l'insorgenza di problemi cervicali mantenere la testa in linea con il busto. Le mani posizionate dietro la nuca devono avere solo azione di sostegno. Ripetere 10 volte senza fermarmi. Eseguire 3 serie con riposo di 1 minuto. Questa posizione è consigliata in presenza di tensioni lombare al posto dell’esercizio successivo.

Espirando contrarre l’addome, portare l’ombelico verso la colonna vertebrale e sollevare le spalle appiattendo la zona lombare a terra. Scendere inspirando e risalire. Per evitare l'insorgenza di problemi cervicali mantenere la testa in linea con il busto. Le mani posizionate dietro la nuca devono avere solo azione di sostegno. Ripetere 10 volte senza fermarmi. Eseguire 3 serie con riposo di 1 minuto

Contrarre l’addome portando l’ombelico verso la colonna vertebrale. Sollevare braccio sinistro e gamba destra mantenendo l’equilibrio con addome contratto. Sguardo rivolto a terra. Scendere e ripetere dall’altro lato. Ripetere 10 volte alternando sempre il lato. Eseguire 3 serie con riposo di 1 minuto

Contrarre l’addome portando l’ombelico verso la colonna e sollevare le ginocchia di pochi centimetri. Mantenere la posizione per 10 secondi mantenendo la schiena allineata e l’addome contratto. Eseguire 3 serie con riposo di 1 minuto

Contrarre l’addome portando l’ombelico verso la colonna vertebrale. Mantenere tutto il corpo dritto in appoggio su gomiti e piedi, con schiena allineata e addominali ben contratti. Mantenere la posizione per 10 secondi. Eseguire 3 serie con riposo con 1 minuto. Questo esercizio prevede una buona preparazione fisica. Consigliato solo per soggetti già allenati.

La formazione dedicata per la gestione del dolore, la potete svolgere con noi:

5.1 MOBILITAZIONE DEI CARICHI PER SOCCORRITORI DELLA 3° ETA’ E NON SOLO

Bibliografia:

“Il back pain di origine meccanica, fondamenti di biomeccanica rachidea e patomeccanica” V.PARODI, E.MARTINELLI. Edizione Veneta Vicenza 2008

“Fisiologia e biofisica medica” BALDISSERRA F.Poletto Editore,Milano, 1996.

“The influence of sudden perturbations on trunk muscle activity and intra abdominal pressure during standing” Exp. Brain Res. 98: 336-341. Cresswell A.G., Oddsson L.,Thorstensson A, 1994.

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Applicazione di una tavola spinale lunga

Rescue Academy, propone che nei casi in cui si riscontri la necessità di eseguire l’immobilizzazione spinale di un paziente traumatizzato deambulante, è possibile eseguire la manovra di abbattimento su tavola spinale.

Esistono due metodi generali per immobilizzare un paziente in piedi su una tavola spinale lunga "codificati da linee guida internazionali, riconosciute".

Il primo metodo consiste nel fissare il tronco e la testa del paziente in posizione eretta direttamente sulla tavola spinale prima di appoggiare al terreno la tavola stessa. Questo metodo causa un certo fastidio al paziente e può non consentire di abbassare il paziente sul terreno senza farlo muovere.

Il secondo metodo comporta la stabilizzazione manuale del paziente sulla tavola durante l’operazione di abbattimento. L’operazione di applicazione del sistema di cinture sarà poi completata a terra. Di norma questo secondo metodo è preferito e può essere realizzato con due o tre soccorritori.

Nota bene:

Rescue Academy, sconsiglia l’abbattimento su tavola spinale per alcuni motivi:

  1. Il posizionamento del collare cervicale ad un paziente in posizione eretta può comportare la necessità di dover riposizionare il collare una volta steso il paziente a causa dei naturali movimenti della colonna vertebrale (lordosi cervicale e lordosi lombare pienamente formate in posizione eretta ma non in posizione supina);
  2. Se non eseguita correttamente, questa manovra può sollecitare negativamente la schiena dei soccorritori che la eseguono comportando il rischio di infortunio;
  3. Alcune tavole spinali in commercio, a causa delle loro caratteristiche costruttive, potrebbero subire danni se sottoposte più volte alla manovra di abbattimento. Dovendo mettere fuori uso e sostituire la tavola spinale danneggiata si avrebbe un conseguente aumento dei costi di esercizio per l’ente proprietario del presidio.

Manovra a tre o più soccorritori.

  1. I soccorritori possono stabilizzare manualmente il rachide cervicale da dietro o da davanti il paziente. Una volta che collo e testa del paziente sono stabilizzati manualmente in asse è possibile applicare il collare cervicale regolandolo fino ad ottenere una corretta applicazione. Successivamente si posiziona la tavola spinale dietro la schiena del paziente, curandosi di farla aderire bene alla schiena, spingendola delicatamente. Durante quest’operazione l’immobilizzazione manuale del capo viene mantenuta, da dietro al paziente, dal primo soccorritore, che assicurerà il mantenimento della posizione neutra del capo durante tutta la manovra.
  2. Due soccorritori si posizionano ai lati del paziente, leggermente ruotati verso di lui. Ogni soccorritore deve posizionare la mano più vicina al paziente sotto la sua ascella ed afferrare la maniglia della tavola spinale più vicina senza muovere le spalle del paziente. Con la mano libera ogni soccorritore afferrerà la maniglia più alta della tavola spinale.
    I soccorritori, coordinandosi, inizieranno ad abbassare la tavola spinale prestando attenzione ad eseguire il movimento in modo da non scaricare il peso del paziente solo sulla propria schiena.
  3. Durante l’abbattimento il soccorritore posizionato alla testa dovrà ruotare le mani in modo da mantenere una presa efficace sulla testa del paziente.
  4. Durante l’abbassamento della tavola spinale, i soccorritori posti ai lati dovranno, uno alla volta, lasciare andare la presa della maniglia più alta e riposizionare subito dopo le mani sotto al braccio del primo soccorritore per evitare di incrociare le braccia durante la manovra.
  5. Una volta a terra il paziente potrà essere fissato sulla tavola spinale.

Manovra a due soccorritori

  1. Quando il team è composto da due soli soccorritori è possibile realizzare la manovra di abbattimento con alcuni accorgimenti.
  2. Mentre il primo soccorritore immobilizza manualmente il capo del paziente, e dopo aver applicato il collare cervicale, il secondo soccorritore posiziona la tavola spinale facendola aderire alla schiena del paziente.
  3. Il secondo soccorritore afferra la tavola spinale con la mano più vicina e posiziona l’altra mano, aperta, lateralmente al capo del paziente applicando una leggera pressione.
  4. Il primo soccorritore, per posizionarsi in modo speculare al collega, toglie la mano più vicina al secondo soccorritore, si posiziona lateralmente alla tavola spinale e contemporaneamente afferra la maniglia all’altezza della testa del paziente mentre riposiziona la mano sul capo del paziente, applicando anch’egli una leggera pressione.
  5. Il paziente e la tavola vengono abbassati a terra mentre entrambi i soccorritori mantengono la stabilizzazione manuale del capo del paziente. I soccorritori devono assicurare la massima stabilizzazione del capo durante la manovra. Attenzione alla posizione della schiena durante la manovra!
  6. Una volta a terra il primo soccorritore riprende la stabilizzazione manuale del capo del paziente mentre il secondo completa l’

Bibliografia

Manuale PHTLShttp://www.naemt.org/education/PHTLS/phtls.aspx

• http://www.naemt.org/docs/default-source/ems-health-and-safety-documents/health-and-safety-documents/pso-paper-11-2-16-final.pdf

• http://www.jems.com/articles/print/volume-40/issue-11/2015-buyer-s-guide/an-evidence-review-of-prehospital-spinal-immobilization.html

Formatore Rescue Academy
Alexandro Stecchezzini
Telefono +39 389 23 48 119
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Incidenti domestici: Fuoco e Ustioni

Non giocare con il fuoco:

Il fuoco è responsabile di ca. 17 000 incidenti l’anno, un terzo di questi si verifica per negligenza. La maggior parte degli incendi accade con bambini tra 0 e 16 anni. I danni provocati dal fuoco causano costi e sofferenze: i danni materiali riconducibili agli incendi ammontano a milioni di euro a cui si aggiungono sofferenze umane inestimabili. Vediamo come non bruciarsi le dita!

Fuoco rescue academy

Fuoco all’aperto

Una grigliata in compagnia o semplicemente star seduti attorno a un fuoco. All’elemento fuoco spetta un ruolo da protagonista; per la propria sicurezza bisogna tener conto dei seguenti punti.

Nelle vicinanze ci sono oggetti infiammabili? Ci si trova in un periodo di siccità? C’è vento? Ci sono dei bambini?

• Usa cubetti accendi fuoco o pasta combustibile invece di accendi fuoco liquidi.

• Tieni sempre d’occhio il fuoco e spegni la brace completamente usando dell’acqua

Candele

Le candele creano un ambiente romantico, ma possono anche provocare un incendio. Per non mandare in fumo l’atmosfera romantica basta adottare le seguenti precauzioni. 

• Tieni d’occhio le candele accese. Spegnile quando esci dal locale.

• Usa sotto candela e candelabri di materiale non infiammabile e ponili a una distanza di 30 cm dagli oggetti infiammabili. • L’albero di Natale deve poggiare su un sostegno stabile. Getta la corona d’Avvento e l’albero di Natale poco dopo le feste.

Grill da tavola

I piaceri del palato portano allegria a tavola. Affinché il pranzo o la cena diventi un successo, bisogna tener conto di quanto segue. 

• Usa pasta combustibile invece di spirito da ardere. Attenzione quando usi spirito: aspetta che il rechaud sia freddo e tienilo a distanza dalle persone.

• Tieni a portata di mano una coperta antincendio per i casi d’emergenza.

Elettrodomestici

Molti elettrodomestici producono calore. Pertanto bisogna prendere le cautele necessarie. 

• Lascia riparare gli elettrodomestici come il ferro da stiro, gli umidificatori o gli apparecchi con gas liquido da un tecnico.

• Tieni d’occhio gli elettrodomestici accesi. Non lasciare gli apparecchi in modalità stand by.

• Posa i cavi in modo che nessuno vi inciampi.

In cucina

I seguenti punti ti aiutano a evitare un rogo in cucina. 

• Proteggi le mani con guanti da cucina e presine.

• Fornello: usa le piastre posteriori, gira il manico delle pentole verso l’interno e non usare il fornello come deposito.

• Forno: fallo installare ad altezza del petto e scegline uno con vetro a isolamento termico.

• Rubinetti (anche nel bagno): usa un miscelatore termo statico.

• Prudenza con l’olio: non surriscaldarlo e non aggiungervi acqua o spezie quando in ebollizione. Non spegnere mai le fiamme prodotte dall’olio con acqua ma soffocale coprendole con un coperchio o una coperta antincendio.

Stufe a etanolo

Le stufe senza canna fumaria vanno sempre più di moda. Per la tua sicurezza tieni conto dei seguenti consigli.

• Colloca la stufa in modo che non possa cadere per una spinta.

• Questo tipo di stufa è un oggetto decorativo, pertanto non usarla mai come riscaldamento.

• Con la combustione di etanolo si producono sia CO2 sia gas tossici, ricordati per- tanto di aerare regolarmente il locale.

Bambini e fuoco

Ai bambini piace giocare con il fuoco. Pertanto, 6 su 10 incendi vedono coinvolti dei bambini. Gli adulti, come tali, devono dare il buon esempio. Spiega al bambino i pericoli legati al fuoco e al calore. Adotta le apposite misure di sicurezza (p. es. protezione per fornelli o i radiatori e stufe a legna affinché non possano essere toccati dai bambini). Tieni fuori della portata dei bambini il ferro da stiro.

In caso di ustioni

• Mettere le parti ustionate immediatamente sotto l’acqua fredda corrente per almeno 15 minuti.

• Non utilizzare creme o rimedi casalinghi finche il calore non si completamente dissipato.

• Non correre se i vestiti prendono fuoco, ma rotolarsi per terra.

• Spegnere il fuoco con una coperta o con vestiti di lana (non usare stoffe sintetiche).

• Non togliersi i vestiti, altrimenti vi è il pericolo di strappare pezzi di pelle.

• Per evitare uno choc di temperatura: coprire la vittima, non dare da mangiare né da bere.

• Chiamare il 118 evidenziando bene il fatto e con che cosa si è ustionato il pericolante.

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Ti è mai capitato di accusare qualche dolore al ginocchio, durante le operazioni di soccorso o anche nella vita quotidiana?

Cerchiamo di capire perché!

Il ginocchio è un’articolazione formata da 3 ossa (femore, tibia e rotula), una capsula, quattro legamenti, due menischi e cartilagine. Su questa articolazione grava la maggior parte del peso corporeo in ogni fase del movimento.

Tutto ciò rende il ginocchio una zona molto sollecitata durante i movimenti e solo un corretto equilibrio funzionale degli stabilizzatori attivi muscolari e passivi capsulo-legamentosi può garantire la forza, la stabilità e la mobilità necessarie a svolgere correttamente le attività della vita quotidiana nella persona comune e le azioni di sollevamento per il soccorritore. La corretta funzionalità del ginocchio si ottiene quando gli stabilizzatori passivi non presentano alterazioni e quelli attivi possiedono il necessario grado di forza-resistente in relazione al peso corporeo,permettendo così all’articolazione di ammortizzare al meglio gli stress a cui viene sottoposta, soprattutto nelle azione di sollevamento dei presidi.

Nelle attività lavorative svolte dal soccorritore accade spesso che i movimenti conducano più verso un aumento della rigidità che verso l’allungamento. Ciò perché molti movimenti che il soccorritore si trova a dover affrontare prevedono una continua flessione del ginocchio con un peso da sollevare e alcune volte prevedono il mantenimento della posizione accovacciati a terra costringendo il ginocchio a mantenersi in una posizione di massima flessione che va a comprimere tutte le strutture articolari

L’articolazione del ginocchio consente un movimento attivo di circa 135°/140° in flessione con estensione a 0°. Durante la marcia si realizza un arco di movimento che va da 0° a 67°. Nel salire e scendere le scale (considerando un gradino standard in altezza) si passa da 0° a 90°, mentre nel gesto di sedere il range è variabile ed approssimativamente tra 0° - 90°.

La flessione dipende anche dalla massa corporea e dall'abitudine che uno ha ad usare il ginocchio, solitamente lavora benissimo tra i 10 ° e 90°, definito arco di movimento essenziale. I piegamenti sulle gambe oltre i 90° provano un sovraccarico crescente alle strutture legamentose, tendinee e meniscali. Anche se eseguito in modo corretto, un piegamento oltre il 90° provoca comunque un piccolo sovraccarico che viene amplificato se dobbiamo sollevare dei pesi. Per garantire una posizione di stabilità e un lavoro muscolare ottimale, il ginocchio deve sempre mantenere la linea del piede, evitando traslazioni laterali o sovraccarichi ai tendini. Se il ginocchio viene spinto eccessivamente in avanti si verifica una minor attivazione muscolare con conseguente caricare del peso corporeo sull’articolazione. Maggior attivazione muscolare dei muscoli della coscia significa minor carico articolare, soprattutto durante sollevamenti pesanti.

I muscoli del ginocchio quindi lo proteggono provvedendo alla stabilità dinamica dell’articolazione in supporto al sistema di stabilizzazione statica. La funzione più importante dei muscoli della coscia e del ginocchio è l’assorbimento delle forze di carico generate durante le attività atletiche e le attività giornaliere provvedendo a ridurre lo stress applicato sulle superfici articolari di carico, sui menischi e legamenti. Ecco perché la mancanza di allenamento muscolare può creare situazioni favorevoli all’incremento della rigidità e soprattutto può essere causa di traumi diretti o indiretti dell’articolazione. L’esecuzione di movimenti in carico e azioni complesse come quelli che si trova a dover affrontare il soccorritore quando solleva e trasporta i presidi, se svolte in mancanza di una giusta preparazione possono infatti essere causa di microtraumi che nel tempo causano lesioni più o meno gravi a legamenti, menischi, tendiniti o cartilagini I microtraumi nel tempo se non curati possono trasformarsi in tendinopatia o in casi più complicati in artrosi del ginocchio. Ovviamente oltre a traumi a lungo termine, un’esecuzione scorretta dei movimenti può essere causa di traumi acuti come distorsioni.

Il dolore al ginocchio, tecnicamente definito ''gonalgia'', può essere causato da molteplici fattori, che vanno studiati sia dal punto di vista anamnestico (cioè chiedendo al paziente diverse informazioni) sia clinicamente.

Ecco alcuni esempi:  (per scheda dettagliata richiederla a: info@rescueacademy.it)

  1. Artrosi del ginocchio: una patologia cronica ed evolutiva che colpisce un gran numero di persone. Consiste in alterazioni della cartilagine del ginocchio che secondariamente coinvolge, modificandole, strutture come la sinovia e la capsula. Attività lavorative in carico o vizi posturali posso facilitare nel tempo la comparsa dell’artrosi.
  2. Distorsioni del ginocchio: l’articolazione a causa di forze trasversali o movimenti scorretti fatti in modo veloce esce dalla sua sede e questo può provocare gravi danni a legamenti o menischi.
  3. Tendinite: è l'infiammazione, acuta o cronica, di uno dei tendini del ginocchio. I tendini del ginocchio più comunemente colpiti da tendinite sono tre: il tendine rotuleo, il tendine del quadricipite e il tendine polipteo. In funzione di quale dei tre viene colpito, si parlerà di tendinite. Attività lavorative come quella del soccorritore che implica una continuo e ripetuto sovraccarico all’articolazione favorisce l’insorgere di traumi e infiammazioni croniche dei tendini interessati.

Il soccorritore deve cercare di prevenire queste patologie e prendersi cura delle propria ginocchia. Per fare queste consigliamo queste semplici regole:

  • Eseguire i movimenti in modo corretto (se la gravità della situazione e della scena lo permettono). Il ginocchio non deve mai superare la punta del piedi durante il sollevamento e il peso del corpo deve essere ben saldo sui talloni. Lavorare con il tallone sollevato durante le azioni di sollevamento rischia di provocare instabilità al movimento e sovraccarico tendineo del ginocchio.
  • Se si è costretti a mantenere la posizione accovacciata per molto tempo a causa di spazi stretti o condizioni particolari del paziente, si consiglia per quanto possibile di cambiare posizione spesso per muovere l’articolazione più possibile evitando di comprimere per molto tempo le strutture intra-articolari.
  • È responsabilità del soccorritore mantenere i muscoli allenati il minimo necessario per compiere le azioni di sollevamento e trasporto dei presidi senza gravare sull’articolazione.
  • Se il soccorritore soffre già di dolori al ginocchio o ha subito traumi diretti, è consigliato rivolgersi subito ad uno specialista per cercare di capire la causa del dolore e trovare soluzione immediata per evitare che la situazione peggiori. Ignorare un dolore, soprattutto al ginocchio, non fa altro che aumentare il rischio di improvvisi traumi diretti al ginocchio durante le azioni di soccorso a causa dei ripetuti sovraccarichi che l’articolazione malata non riesce piu a gestire. A rischio c’è la saluta del paziente, del collega e del soccorritore stesso.
  • Se già c’ è un limite funzionale nella flessione del ginocchio a causa di interventi chirurgici passati o danni alla cartilagine o il soccorritore presenta dolori al ginocchio ma si trova comunque a dover affrontare sollevamento di presidi, come la barella, consigliamo per prima cosa di posizionarsi nel lato meno pesante ( nel caso della barella, ai piedi del paziente) e in secondo luogo provare ad effettuare il movimento con un piedi avanti della gamba priva di dolore e piede dietro del ginocchio dolorante per cercare di sfruttare di piu la forza della gamba sana.

Per prevenire queste situazioni consigliamo questi semplici esercizi di rinforzo e stretching che aiutano il soccorritore a mantenere l’articolazione sana e la muscolatura forte.

ESERCIZI DI RINFORZO   (per scheda dettagliata richiederla a: info@rescueacademy.it)

Aiutano a recuperare e mantenere la forza muscolare di tutta la gamba, in particolare del muscolo della coscia per limitare il carico sull’articolazione del ginocchio.

Contrarre il muscolo della coscia, piede a martello, alzare e abbassare lentamente la gamba come nella foto 15 volte. Ripetere tre serie con pausa di un minuto

Contro il muro, simulare la posizione della sedia. Mantenere la posizione per almeno 10 secondi, peso del corpo sul tallone. Schiena sempre dritta. Ripetere tre volte.

Squat: piegamento sulle gambe. Peso del corpo sul tallone e ginocchio sempre in linea con il piede. Cerca di simulare il sollevamento con la barella. 10 ripetizioni per tre volte con pausa di un minuto. Per chi presenta già patologie al ginocchio, consultare uno specialista prima di eseguire l’allenamento.

Affondi: piedi sempre larghi, piego lentamente entrambe le gambe a 90à e risalgo. Ripetere 5 volte per lato per tre serie con riposo di un minuto. Esercizio più faticoso e consigliato per chi già ha una preparazione fisica di base. Sconsigliato per chi ha patologie già riscontrate.

 

ESERCIZI DI STRETCHING

Aiutano a recuperare o mantenere l’elasticità muscolare dopo le giornate di lavoro o sforzi eccessivi per aiutare le articolazioni a lavorare in modo corretto.

Distendere la gamba in alto con piedi a martello e mantenere la posizione per 30 secondi sostenendo la gamba con le mani.

Seduti gambe tese. prendere con le mani la punta del piede o se il soggetto è rigido le caviglie. Mantenere la posizione per 30 secondi.

Seduti gambe tese e divaricate. Appoggiare le mani più lontano possibile e mantenere la posizione per 30 secondi.

 

Piede su uno scalino, gamba tesa. Prendere con la mano corrispondente la punta del piede o se il soggetto è rigido la caviglia. Mantenere per 30 secondi.

 

Rescue Academy, organizza in Vostra sede una giornata di approfondimento alle Mobilitazione dei Carichi e alla Gestione del Dolore:

5.1 MOBILITAZIONE DEI CARICHI PER SOCCORRITORI DELLA 3° ETA’ E NON SOLO

Bibliografia:

  • “Traumatologia dello sport” A. Ferrario, G. Battista Monti, G. Jelmoni, Edi-ermes 2005
  • “Preparazione atletica e riabilitazione” D. Carli, S. Di Giacomo, Edizioni medico scientifiche, 2013
Formatore Rescue Academy
Alexandro Stecchezzini
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Rescue Academy, grazie a i suoi professionisti, ha redatto questo documento dove mette in  evidenza alcuni metodi non invasivi per la mobilitazione del paziente pediatrico.

 

Fino ad oggi il trauma, come ormai noto, costituisce nell’età pediatrica la prima causa di morte. In particolare il trauma cranico risulta ancor oggi prevalente rispetto ai traumi addominali. Un bambino sottoposto a sollecitazioni provocate in ogni suo distretto corporeo da energie cinetiche uguali a quelle cui è sottoposto un adulto subirà lesioni quantitative e/o qualitative più importanti.

Peraltro l’apparato locomotore più elastico porta a minori fratture rispetto all’adulto; da questo ne consegue che in presenza di fratture di un bambino la quantità di energia in gioco è stata molto elevata e questo ci deve far porre ulteriore attenzione su probabili lesioni interne.

Questo testo non vuole enfatizzare le diversità anatomiche e fisiopatologiche adulto /bambino, ma porre l’attenzione sulle tecniche di mobilizzazione di questi pazienti fino al loro corretto posizionamento su presidi a loro dedicati, ancora oggi non del tutto codificate come avviene per esempio nel paziente adulto.

BAMBINO ALLOGGIATO NELL’APPOSITO DISPOSITIVO DI RITENUTA IN AUTO :

Con l’entrata in vigore dal 14 Aprile 2006 del Decreto Legislativo 13 marzo 2006 n° 150, modifica dell’articolo 172, del Codice della strada, si disciplina “l’uso della cintura di sicurezza e dei SISTEMI DI RITENUTA PER BAMBINI “.

Tale decreto recita inoltre che i dispositivi di ritenuta devono obbligatoriamente essere utilizzati dalla nascita fino ai 18 kg avvalendosi di appositi seggiolini (sistemi di ritenuta) e oltre questo peso fino ai 36 kg adoperando adattatori (da porre sotto la seduta del bambino).

Da questo si può facilmente dedurre che statisticamente un soccorritore può dover intervenire su un bambino e mettere in atto una serie di manovre per garantire la prevenzione di danni secondari (da trasporto o mobilizzazione) al paziente stesso.

L’approccio consigliato per il personale soccorritore  (una volta valutato l’ A-B-C-D-E del paziente, attenendosi scrupolosamente alle indicazioni poste in essere da protocolli emergenza/urgenza territoriali), non dimenticare sempre il fattore F.

L’approccio al paziente deve essere svolto avvalendosi delle nozioni dedicate e, come prima cosa, si deve provvedere alla gestione della testa del piccolo dato che come è ben noto è l’unico distretto corporeo che in caso di collisione è libero di muoversi e quindi viene classificato come compromesso. L’immobilizzazione verrà garantita “manualmente”, cercando cioè di colmare lo spazio fra tale distretto anatomico e il sedile con le proprie mani, in modo da ridurre ogni possibile movimento del capo durante le fasi di spostamento.

Nel caso in cui il paziente presenti una conformazione anatomica (patologica o fisiologica) idonea al suo posizionamento e sia in grado di sopportarlo, il collare cervicale va utilizzato (e consigliato nessun collare sotto l’anno di età ma attenetevi alle vostra formazione regionale).

In questa fase i soccorritori provvederanno con le dovute precauzioni a mantenere ben salde le cinture di sicurezza già indossate, per poi afferrare modo saldo e preciso il paziente, prima di toglierle, afferrandolo con due mani ciascuno per un lato.

Una volta usciti dal veicolo con il seggiolino fare attenzione a non modificare l’inclinazione del piccolo paziente fino a quando non sarà necessario per il posizionamento sul presidio per evitare di sollecitare il rachide cervicale e prevenire lo scivolamento delle faccette vertebrali (sarà impossibile, ma proviamoci!).

Il primo soccorritore, con le mani a “C” dovrà afferrare e stabilizzare da sopra la testa la parte superiore del torace e il capo, posizionando, senza premere eccessivamente, il pollice sulle clavicole e palmo e dita in modo da sostenere le scapole, la parte del dorso e la regione che va dalla radice del collo alla spalla, avendo cura di bloccare la testa del paziente con i polsi  per un corretto allineamento del rachide cervicale cercando di limitare il più possibile movimenti di torsione, inclinazioni antero-posteriori, e laterali; inutile dire che orologi e altre cose non ci devono essere.

Successivamente un soccorritore si occuperà di slacciare (tagliare) tutte le cinture, assicurandosi così di aver svincolato il paziente, e solo a questo punto potrà entrare, con una mano, nello spazio compreso fra la parte lombo-sacrale del bambino e il seggiolino, mentre l’altra mano dovrà porla sulla parte superiore del “bacino-anche-pelvi”, facendo attenzione a non comprimerlo (in questo momento sarà anche possibile eventualmente apprezzare movimenti o condizioni anomale di tale distretto).

Una volta che si è assicurato di aver posto le mani in posizione “a conchiglia” pinzando con il pollice, senza creare pressione eccessiva, la “cresta” del paziente, ci si coordina con l’altro soccorritore ed eventualmente una terza persona, non necessariamente un soccorritore, per la manovra di scivolamento del paziente sul presidio e la rimozione del seggiolino.

In questa fase come sempre si ribadisce l’importanza degli operatori di porsi l’uno di fronte all’altro per potersi capire e comprendere le operazioni che stanno svolgendo, oltre che a monitorare entrambi, visivamente, le condizioni del paziente, per poi posizionarlo in modo corretto sul presidio a vostra disposizione (con cinghie aperte) e di togliere il seggiolino, inclinandolo, permettendo con un movimento simultaneo lo “scivolamento” regolarizzato con la manovra di “Lift and Slide” controllando il piccolo paziente fino al posizionamento corretto.

Dal “ seggiolino “….al suo posizionamento sul presidio a vostra disposizione

PROCEDURA CONSIGLIATA :

  1. Valutare la sicurezza della scena ;
  2. Raggiungere il seggiolino del bambino ;
  3. Valutare A-B-C-D-E (seguendo protocolli emergenza/urgenza territoriali), se è possibile mettere il collare cervicale.
  4. Collocare “mani” o “riempitivi” intorno al capo del bambino da (spalla a spalla) mantenendoli ben saldi con le mani e assicurarsi che le cinture del seggiolino siano ben salde al bambino. Se necessario tenderle;
  5. Afferrare in due soccorritori entrambe i lati del seggiolino ed estrarlo dal veicolo. se disponibile un terzo, i due operatori mantengono il bambino;
  6. Collocare il seggiolino sulla parte inferiore (lato piedi) del presidio a vostra disposizione
  7. Inclinare il seggiolino fino a far poggiare lo schienale sulla presidi di immobilizzazione
  8. Il soccorritore che si trova alle spalle del bambino entra con una mano tra il sedile e la spalla/dorso afferrandolo con la mano a “C”
  9. Un soccorritore dovrà entrare con una mano nello spazio compreso fra il sedile e la parte lombo-sacrale del bambino , ponendo poi l’altra sulla parte superiore “ bacino-anche-pelvi “Attenzione all’inarco del paziente… !
  10. A questo punto un soccorritore si occuperà di slacciare /tagliare le cinture del seggiolino
  11. Adesso il soccorritore di fronte al bambino impartirà l’ordine per far togliere il seggiolino permettendo grazie alla manovra “Lift and Slide” di adagiarlo sul presidio a vostra disposizione

 

ATTENZIONE: QUESTI CONTENUTI, DEVONO ESSERE SVOLTI SOLO DOPO UNA FASE CONOSCITIVA SULLE ESIGENZE PEDIATRICHE E CON IL SUPPORTO DI SPECIALISTI.

La formazione dedicata a queste manovre la potete trovare all'interno del nostro corso:

2.1 GESTIONE DEL TRAUMA NEL PAZIENTE PEDIATRICO

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Rimozione del casco

Rescue Academy consiglia, come le migliori scuole Internazionali, che nel caso di un paziente indossi un casco integrale, il casco va rimosso in una fase precoce del processo di valutazione.

La rimozione del casco fornisce al soccorritore un accesso immediato per la valutazione e gestione delle vie aeree. La rimozione del casco pertanto assicura di poter valutare eventuali sanguinamenti nascosti, di poter portare in posizione neutra la testa del paziente (altrimenti non ottenibile per la flessione del collo imposta dal casco in un paziente supino). Consente inoltre di poter eseguire correttamente l’immobilizzazione spinale e, a seconda del protocollo utilizzato, di poter eseguire una valutazione secondaria completa anche di testa e collo.

La manovra dovrà essere sempre spiegata adeguatamente al paziente prima e durante la sua esecuzione ed è necessario che siano presenti due soccorritori addestrati per la sua corretta esecuzione.

 

  1. Il primo soccorritore, dopo essersi posizionato alla testa del paziente, afferra il casco tenendo i palmi premuti contro il lato e le dita sul margine inferiore. Con questa presa il primo soccorritore stabilizza il casco, testa e collo in posizione più vicina possibile a quella neutra. Il secondo soccorritore, posizionandosi al lato del paziente, apre la visiera e slaccia o taglia la cinghia mentoniera.
  2. Il secondo soccorritore, con una mano, afferra con pollice e indice la mandibola del paziente mentre posiziona l’altra mano, facendola passare sotto al collo del paziente sull’occipite, in modo da assumere il controllo della stabilizzazione manuale. Gli avambracci del soccorritore, devono poggiare sul terreno e sulle coste/sterno (delicatamente, solo per migliorare la stabilizzazione della testa), del paziente per fornire la maggiore stabilità possibile durante la manovra.
  3. Il primo soccorritore traziona i lati del casco allargandoli leggermente e sfila il casco con un movimento basculante. Il movimento deve essere lento e deciso e si deve prestare attenzione a non urtare il naso del paziente durante la manovra chiamata anche manovra a 2 movimenti.
  4. Una volta rimosso il casco si posiziona il collare cervicale mantenendo manualmente la posizione neutra del paziente e posizionando un’imbottitura al di sotto del capo del paziente (ferma capo scoop per esempio).

Elementi chiave nella rimozione del casco:

Mentre un soccorritore mantiene immobilizzato il capo l’altro esegue le manovre, i soccorritori non si muovono mai contemporaneamente.

Il soccorritore che rimuove il casco lo ruota in direzioni differenti, dapprima per liberare il naso e quindi la nuca del paziente.

Bibliografia

Manuale PHTLS - http://www.naemt.org/education/PHTLS/